 看更多2025年月旦釋讀 | |
發佈日期：2025/06/05 |
|
金融評議決定與法院審判程序之互動──以必要性醫療為例
【關鍵詞】
【本文目次】
壹、前 言
貳、必要性醫療之肇因與現況 參、評議決定於法院審理程序利用之基本輪廓 肆、代結論 【本文試讀】
壹、前 言
於被保險人請求給付保險金之爭議裡，常見的紛爭解決機制，除有被保險人或要保人逕行向法院提起訴訟外，依金融消費者保護法之規定，亦提供被保險人或要保人得向財團法人金融消費評議中心（下稱「評議中心」）申請評議之紛爭解決管道。金融評議制度，即係著眼於打造一「具金融專業且能公平合理、迅速有效處理金融消費爭議」 之願景，自評議中心於2012年1月2日正式開始運營，而截至2022年12月31日止，評議中心已受理31,864件評議案件，平均每年會作出2,896件的評議案件。
問題在於，在金融消費者保護法第29條之設計下，評議決定作成後，尚須經當事人同意始得成立，故倘當事人不同意評議決定時，當事人即得再行提起訴訟而無須受評議決定所拘束。因此，常見金融消費者先行提出評議申請，而於評議結果不利於己時，再選擇提起訴訟。可預期地，評議程序中所判斷的事項勢必與法院的審理範圍呈現部分重疊。 舉例而言，以筆者在健康保險案件之實務經驗觀察，在個案中涉及「住院必要性」、「手術必要性」等醫療專業時，評議中心通常會諮詢外部醫師，並由外部醫師對於個案爭議作出醫療意見書後，再於評議結果中參酌醫療意見書之內容而做出評議決定；同樣地，在訴訟程序的場域裡，法院對於同一爭點（如本文主題的「住院必要性」），法院也會再以函詢或鑑定之方式，參考醫事人員對個案的醫療意見後，而為最終判決。質言之，實務上針對同一醫學概念的判定，往往因為於不同程序階段須交予不同位專家判斷，造成前後程序的判斷不同的結果，但該結果不但使評議中心欲有效處理金融消費紛爭的良善立意因此落空，更可能是徒增訴訟資源之浪費。 筆者基於上開實務經驗中所遇常見問題，試圖以本文關照於「評議決定與後續法院審理程序在實務上的互動」、「評議決定是否得作為訴訟上之證據」之議題。另外，為聚焦研究範圍，本文將研究範圍限縮在給付保險金案件中常見「必要性醫療」之類型，先簡述必要性醫療的爭議背景與相關見解。再於司法院裁判書查詢系統上以「給付保險金」為案由，搭配「必要性」、「評議」為關鍵字，從中查詢與必要性醫療相關之148則判決 ，以此進行實證觀察，嘗試釐清評議決定經提出於法院後，其對於民事法院裁判的影響，以及法院對於評議決定採納與否的觀點為何，將焦點置於「評議決定」與「法院判決」間互動觀察，進而綜合評析，終以啟示與反思作結。 貳、必要性醫療之肇因與現況
一、必要性醫療成為理賠爭議的原因
關於必要性醫療的概念，其類型主要得包括「住院必要性」、「醫療用藥、手術必要性」等面向。例如在手術險的保單條款中，即常約定：「經醫師診斷確定必須接受外科手術時，本公司另依其投保計畫別之『住院醫療日額』乘以『外科手術名稱及給付倍數表』所載倍數給付『住院外科手術費用保險金』……」 、「外科手術醫療保險金給付約定，必須係以癌症為直接原因、或因癌症所引起之併發症，經醫院診斷必須接受外科手術時，保險人始須給付癌症手術保險金。」 為理賠要件；又或在「住院必要性」的保單條款中，則有：「給付日間留院適用本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，包含精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。※不給付日間留院適用本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。」 。藉由上開保單條款條文，可知在健康保險之理賠條款中，常以「必須接受外科手術」、「必須入住醫院診療」為理賠之要件，將理賠範圍限於「必要」之情形，而此種保單條款之理賠方式，即可統稱為「必要性醫療」。
上開健康保險的保單條款之設計，將理賠與否繫諸於被保險人所受之醫療處置是否「必要」，而在條款中制訂「必須接受外科手術」、「經醫師診斷，必須入住醫院診療」等之要件（合稱「必要性醫療」）。此等設計，乃係以不確定法律概念設計理賠條款，一方面為保險公司之理賠範圍提供了高度靈活性，使保險公司得視不同時期之醫學科技水準進行判斷，藉此因應醫學科技快速發展的變化，也透過「必要性」約款，將理賠風險限於必要之情形，避免個案上出現任意性而使給付淪於恣意的問題。但在另一方面，也因此種設計模式，使「必要性醫療」成為被保險人與保險公司在理賠實務上，最常出現各執一詞之處。 二、必要性之判斷
關於醫療必要性的判斷標準，究應以何人的判斷為準？特別在住院必要性的問題，我國實務上雖尚無穩固見解，但在此前已有諸多學者對於實務見解進行整理，並且提出自身見解，經筆者整理後大致有「客觀說」 、「主觀說」 、「修正主觀說」 之立場。惟因本文目的係為聚焦評議決定與法院審理間之相互影響與互動，故就「必要性醫療」之判斷標準，可參註解文獻之精采論證，本文茲不再為深入論述。...（本文未完）
延伸閱讀
相關書籍 more
實務講座 more
|
|
| 看更多2025年月旦釋讀 | |
