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發佈日期：2025/07/25 |
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失能保險理賠之判定
【摘要】
A於2017年2月9日以己為被保險人，向保險人B投保殘廢照護終身健康保險。A於2021年2月26日因腹痛就醫，確診罹患肝內膽管癌併腹腔第4期移轉。醫院於同年4月1日開立診斷證明書，載明「因以上病情因素，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理及專人周密照護。」後A於2021年4月14日死亡。試問B是否應給付原保險契約之殘廢保險金及殘廢生活扶助保險金？
【關鍵詞】
【本文試讀】
壹、爭點
失能應該如何判定？實務上常見之標準為何？「經六個月治療後症狀固定」或「立即可判定者」如何認定？
貳、解析
一、問題
依據保險法第125條第1項，健康保險指健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。第2項復規定，前項所稱失能之內容，依各保險契約之約定。類似的是，保險法第131條第1項揭示傷害保險之定義，第135條準用第125條第2項。故傷害險之失能定義亦由保險契約約定。因此，保險契約得約定以被保險人失能為保險事故而給付保險金，至於如何構成失能，則得由保險契約定之。此外，壽險雖然以被保險人死亡為保險事故，但我國實務條款在被保險人完全失能時，亦多有給予一定比例之理賠，故亦涉及失能之判斷。再舉例而言，實務上金融監督管理委員會已有核定傷害保險單示範條款，第6條前段規定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列失能程度之一者，本公司給付失能保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。」本條款並附有失能程度與保險金給付表，其註15規定：「15-1. 機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限2。」此內涵廣泛可見於各類實務條款，故如何解釋與適用，即為重要3。例題為近來相當常見的保險爭議類型，此時被保險人可能在生理上有達到失能狀態，但隨即死亡而未滿六個月，此時得否請求失能或舊時之殘廢給付？又是否符合但書「立即可判定者」，而仍得請求？值得研究。 二、分析 （一）失能給付之意旨 首先，關於失能給付、過去之殘廢保險金或生活扶助金之本旨，一般認為其用意是在事故發生後，被保險人經治療後而症狀仍固定，再行治療仍不能期待治療效果，進而永久影響其日常生活而予以補償之機制。著眼於被保險人發生器官或肢體功能喪失之殘廢， ...（本文未完） 延伸閱讀
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