马老师

案例

患者卢某于2013年6月因腹部肿物到某医院就诊，收入院后医方为患者行“腹膜后肿瘤切除术”。术中探查见：……肿瘤位于左侧腹膜后……，直径约20厘米，囊实性，边界清，左侧肾脏挤压下移，术中诊断为腹膜后肿瘤，来源不清。根据探查情况，行腹膜后肿瘤切除术。切开左侧腹膜，将左半结肠在肾前间隙向内侧游离，分离肾静脉及肿瘤间隙。下方将肾脏及肿瘤分离。因肿瘤后界与肋骨及椎骨间无明显间隙，保留部分瘤壁，切除剩余肿瘤……术后第四天超声检查示：左肾大小形态如常，包膜完整……。左肾血供稀疏，左肾主动脉显示不清。手术后一周，患者出院。一年零两个月后，患者体检时，超声检查示：左肾未探及。增强CT及肾血管造影示：左侧肾萎缩。患方以医方手术误切其左肾起诉至人民法院。经人民法院依法委托司法鉴定，医方对患者“腹膜后肿瘤”术后左肾萎缩的后果承担主要责任，患者左肾萎缩符合七级伤残。患者索赔80余万元。

思考

案情分析

本案中，患者术前影像学辅助检查和术中探查记录均显示其左肾完好，术中完全游离左肾，考虑术中切除可能不存在。术后患者各项影像学检查均显示左肾萎缩。肾萎缩原因一般考虑肾动脉狭窄、肾发育不良、肾脏或血管外伤、肾病终末期改变。根据病历记载，患者术后第三天超声检查示：左肾血供稀疏，左肾主动脉显示不清，结合手术和术后检查情况，该患者肾萎缩系术中或术后早期因故致左肾供血不足引起。分析医方的诊治情况，存在如下问题：1、患者腹膜后肿瘤直径为20厘米，左肾被挤压明显，手术损伤左肾可能性大，但医方对此估计不足并未做相关告知；2、手术记录中缺乏关于肾动脉的游离、保护的记载，不能证明已尽谨慎注意义务，手术操作失误造成肾动脉损伤进而导致左肾供血不足可能性较大；3、术后短时间辅助影像学检查显示左肾供血异常，医方未予足够重视并给予及时的诊断和处理，进而丧失对损伤肾脏早期治疗的最佳时机。综上，医方在术前风险预见、术中风险避免和术后损伤的早期识别与处理方面均存在不足，最终导致损害发生，应当对患者承担人身损害赔偿责任。

何谓手术风险

概括来讲，风险是指发生不幸事件的概率。基于该基础概念，手术风险可以被解释为，围手术期间发生的一切与治疗期望相悖的后果的可能性。常见的手术风险包括周围脏器损伤、出血、感染、切口愈合不良、麻醉意外等。手术风险发生概率受患者自身体质、术者操作、手术器械、围手术期管理等因素影响较多。现阶段，手术风险是没有办法完全避免的问题，手术作为一项有创的治疗手段，风险与获益是相伴而生的。

手术风险预见与防范

对于患者来说，疾病本身是一种极为痛苦的身心体验，治疗更是一次涉险之旅。当然，险主要在于疾病本身之凶险。作为医者的主要责任在于将疾病本身的风险利用医学科学手段使其对人的损害降至最低。除了疾病本身的致害因素还应当科学评估治疗手段的副损伤，如：药品不良反应、医院内感染、有创操作的损伤性等等。在评估上述因素的基础上，对患者的风险与获益做一个综合评估，必得获益大于风险方有冒险的必要，否则，就是无知无畏的匹夫之勇。当然，这并是不说一切有风险的治疗都不予实施，那同样是缺乏职业信仰的表现。医者在评估治疗风险的基础上，应对风险与患者进行充分有效的沟通，使患者认可并愿意与医生一起承担风险。同时，医者应对避免风险的发生做好各种预案以备不时只需。

手术风险识别与处理

手术结束并不意味的治疗的完美结束，影视剧和现实生活中常常有医生从手术室出来就对焦急等待的家属说：“放心吧，手术非常成功！”这，是非常错误的！你顶多可以说：“手术非常顺利，再观察一下术后情况吧！”手术风险事件绝大多数发生在术后48小时内，任何一个异常事件的发生都有明显的表象，区别仅仅在于你是否具备识别的能力，正确识别是正确处理的必要前提。如果明明有问题，而不予正视，这和掩耳盗铃有什么区别？

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• 本文授權資料來源：马老师话医法

马老师

• 医患纠纷处理一线的医院管理人员，工作经历包括临床护理、护理管理、医疗安全管理、护理学院法学课任课教师、律师，对于医院安全管理既有实战经验，又有理论水平。