本篇中譯自Oxford University Press授權繁體中文

壹、引 言

在20和21世紀，疫苗在推動醫學治療上扮演了至關重要的角色。正如法拉爾爵士（Sir Jeremy Farrer）迄今為止全球對科學和健康態度的最大規模研究中所觀察到的，疫苗「是我們最強大的公共衛生工具」。然而，沒有任何醫療介入措施是毫無風險的，疫苗也不例外。

本文第貳節討論了監管機構目前在確定疫苗安全性時，是如何評估疫苗的效益—風險平衡的問題，以及決策者和利益相關者之間改進效益—風險評估溝通的持續需求。第參節則探討律師在確認缺陷的疫苗責任時如何應對或忽視風險－效益，並著重於英國、歐盟與美國之經驗。接著，文章檢視了風險－效益在評估嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19，簡稱新冠肺炎）的疫苗責任方面可能發揮的潛在作用。文中主張，在這種背景下，以整體性、彈性且涵蓋風險－效益的方式來評估缺陷性是最佳途徑，因為它可以考量到疫苗的持續可用性和供應性，以及對個人和群體增益的免疫力所帶來的巨大公共利益。

鑑於新冠疫情的大流行，第肆節則在最後呼籲：別讓產品責任律師將疫苗的整體風險和效益給邊緣化了。並提出警示，若法院在判定缺陷性時忽略風險－效益，將會忽略效益—風險分析中對確定疫苗的安全性至關重要的迭代方法（iterative approach），並可能削弱公眾對疫苗接種的信心。

貳、疫苗的效益—風險評估

一、效益—風險評估

如同所有醫藥產品，疫苗不可能完全沒有風險；每次接種疫苗都會伴隨發生不良事件的風險，這不一定是由疫苗本身引起的：在此之後並非基於此因。雖然風險比或相對風險有助於評估因果關係，但核准疫苗的決定最終是基於權衡疫苗的風險和效益。如果風險效益平衡被認為是不利的，則應拒絕疫苗的歐盟上市許可。風險—效益平衡是評估疫苗的正面治療效果與其品質、安全性或有效性對患者健康或公眾健康造成的有關風險。對於每一種獲得英國營銷許可的疫苗，許可機構都必須確定「產品的正面治療效果大於對患者或與該產品相關的公眾健康的風險」。在美國，所有給人使用的藥物和生物製品必須得安全才能獲准上市，雖然「安全」並未在法規或許可辦法中明確定義，但藥物的安全性取決於其益處是否大於其風險。英國、歐盟和美國之所有決策皆採用效益—風險評估的形式。

二、效益—風險方法論

雖然大多數監管決策在傳統上都是基於集體判斷，但在過去20年中，評估醫藥產品的效益－風險概況的方法已經從迄今為止的非結構化、主觀和非一致的方法轉變為更加結構化和客觀的方法過程。

歐洲藥品管理局（European Medicines Agency, EMA）意識到確保各個效益相關者之間的透明度和一致性的重要性，於是在2009年啟動了一個為期3年的效益—風險方法學計畫，該計畫的定稿中提出了一種兩階段的評估方法：（一）定性方法，針對沒有定量建模的大多數案例，以及（二）定量方法，多標準決策分析（multicriteria decision analysis, MCDA）—用於困難或有爭議的案例，尤其是在效益－風險之平衡微乎其微的情況下。EMA認為定量建模在監測藥品獲准後的效益－風險平衡方面發揮了關鍵作用。然而，關於如何最好地利用MCDA以及其分析和傳達結果的問題，意味著EMA沒有對定量決策分析方法設立要求。儘管如此，EMA經由執行一個擴充的「效果表」（Effects Table）—EMA監管機構最初於2009年採用、於2015年擴充的矩陣（藥物性能∕藥物許可目的相關效果）—從而接受了此類定量框架的使用，旨在透過總結可歸因於醫藥產品的關鍵有利和不利影響以及它們的不確定性描述，來確定整體效益－風險平衡，從而透明地傳達效益—風險評估。

美國食品藥物管理局（Food and Drug Administration, FDA）於2009年啟動一項計畫，旨在制定一種結構化的藥物效益－風險評估方法—效益－風險框架（benefit-risk framework, BRF）—自2012年以來，它一直在法律上致力於分階段實施「新藥審批過程中結構化的風險效益評估框架，以促進效益和風險的平衡考量，以及新藥的好處和風險的交流」。對使用定量方法進行效益－風險評估的擔憂是，主觀判斷和假設將不可避免地體現在其模型中，這將模糊而非闡明監管者的想法。因此，BRF採用了定性描述方法，同時也承認對其某些要素的量化是決策過程中的一個重要部分。

三、疫苗的效益—風險分析：ADVANCE計畫

高收入國家已經開發了大型鏈接數據庫，如美國CDC疫苗安全數據鏈計畫和FDA認證後快速免疫安全監測系統，以滿足疫苗上市後安全監測的需要，及對疫苗有效性初步估計的測定。在歐洲，歐洲疾病預防和控制中心贊助了疫苗不良事件監測和交流聯盟，展開了一項涉及丹麥、法國、荷蘭、瑞典和英國數據庫的分布式病例對照研究，以評估與H1N1疫苗有關的格林─巴利症候群（Guillain- Barre Syndrome）的風險。在2009年H1N1大流行之後，啟動了名為「歐洲疫苗效益－風險加速發展合作」（Accelerated Development of Vaccine Benefit-Risk Collaboration in Europe, ADVANCE）的計畫，以創建一個可持續的泛歐洲數據庫網絡，用於疫苗上市後的效益－風險分析。該網絡在一項概念驗證研究中進行了測試，對全細胞和無細胞百日咳疫苗的概況進行了效益－風險的回顧性比較。

四、仍然存在的疑慮

雖然有人提議，定量決策分析應補充和擴展FDA的BRF，以更好地支持證據評估和改善決策結果，但監管機構仍然不願意採用正式的定量方法來評估醫藥產品的效益－風險概況。這可能是由於希望保持中立的立場，或者是目前沒有能力實施這種複雜的方法。期望中，新的獨立機構—英國藥品和保健品管理局（Medicines & Healthcare products Regulatory Agnecy, MHRA）—發布的效益—風險評估將堅持EMA目前使用的對效益和風險的定性權衡。然而，儘管效益—風險評估有了明顯的改善，決策者和利益相關者之間改進效益—風險評估溝通的需求仍然是一個關鍵問題。溝通不暢往往是導致圍繞健康風險的爭議升級，和對立群體變得兩極分化的一個因素。需要制定溝通策略，以更好地告知公眾對疫苗的看法，並管理對疫苗接種風險的不準確看法。這不僅僅是公共衛生機構、疫苗製造商和政府的作用：需要進行多方向的溝通。現在要探討的是，在解決疫苗責任糾紛的過程中，法律程序在此種溝通中可以發揮多大的作用......