心導管手術醫療事故之刑事責任(寰宇醫事裁判)

文章發表:2026/08/03

黃浥昕 編譯

令和3(わ)年第1097號業務上過失致死事件
令和6年4月15日大阪地方裁判所

壹、事實概要

一、事件概要

患者A(當時68至69歲)患有路易氏體失智症等疾病,入住失智症共同照護中心,因原因不明的褥瘡惡化,遂至大阪府某社會醫療法人甲醫院(被告醫院)治療,主治醫師(被告人)考量A的營養狀況不佳及日後的藥物施打需求,於2017年11月22日為A進行心導管手術。被告人從鼠蹊部插入心靜脈導管時,本應於插入導管時確實掌握導引線,並於完成導管插入後確實拔除,卻於插入導管後遺忘拔除導引線,使其遺留於患者體內。術後A在甲醫院住院期間共接受8次胸部X光檢查,所有影像中均可見從下腔靜脈進入心臟並形成環狀結構、延伸至頸部的白色線狀陰影(實際上為導引線的影像)。其中陰影的環狀部分在2017年12月4日之前呈現圓滑的形狀,但自12月9日以後,其前端變得鋒利。對於X光片中的陰影,被告人從未進行調查與確認,未採取任何處置或對家屬做任何說明,即便A於2018年1月31日轉院至他院時,被告人亦未向轉院方交接任何有關X光片陰影事項,或進行必要的說明。最終,A於2018年2月5日由轉院方醫師進行拔除導引線手術時,因導引線移動等因素刺穿右心室壁,引發心包填塞而死亡。


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