本文上篇載於

• 改善精神疾病患者之安樂死管控：從比利時關於安樂死之刑事法院判決（一）（全球瞭望）

伍、第二層級「同儕控制」

根據法律規定，主治醫生執行安樂死之行為需要有兩名醫生做「同儕控制」（peer control），由於本案患者申請安樂死的理由是基於精神疾病所導致的痛苦，因此第二位醫生必須要是一名精神科醫生。

一、第一位受諮詢醫生

第一位受諮詢醫生是該名患者的家庭醫生，患者自己請他為患者的安樂死申請出具意見支持，第一位受諮詢醫生與患者間的醫病關係已經存在大約10年左右，期間針對患者精神問題給予諮詢並提供藥物治療，在法律上，應該要排除患者的家庭醫生作為受諮詢的醫生，然而，於法院審理過程中，第一位受諮詢醫生以及患者的主治醫生均證明他們對於此規範以及安樂死法的其他規定了解不足。

再者，家庭醫生缺乏專業知識來驗證以下兩個法定要件是否已經成就：患者承受持續且無法緩解之精神痛苦、此痛苦是源自於無法治癒的精神疾病，安樂死法中要求由第一位受諮詢醫生進行上述兩個法定要件的獨立評估。該案件中患者從1991年首次確認患有BPD至2010年間，在她的病歷中，BPD一直是她唯一診斷出的精神疾病，直到患者在接受安樂死前不久，家庭醫生才被告知該患者除了BPD外，還被診斷出患有AS，然而，令人感到意外的是在主治醫生作為第一份支持意見提交資料，也就是家庭醫師在患者接受安樂死當天的紀錄，並未提及長年以來患者受到BPD精神疾病所折磨，反而只有提到患者受有AS所引起的精神痛苦。

又有一件重點在於該名家庭醫生似乎沒有意識到，盡管他並不願意，但是他所出具表達支持患者接受安樂死的紀錄會被用做准許執行該件安樂死的正式意見（official advice），相反地，第一位受諮詢醫生原先認為如果要讓患者接受安樂死，會需要FCECE、或者比利時醫學會（Belgian Medical Association）事先審核授權同意方能執行。從他的證詞中可知，他是受到誘導才寫下此份最終被作為正式意見的文件，而且他從未同意要擔任受諮詢醫生，而後在民事訴訟審理過程中，第一位受諮詢醫生宣誓後再次作證重複前述說詞，在初審法院的無罪判決中，法院認定第一位受諮詢醫生是受到誤導，有意思的地方在於，這表示主治醫生沒有完成所謂的「同儕控制」，違反了一項重要程序，造成安樂死執行過程中依法所應達成的其中一個要件並未完成。

二、第二位受諮詢醫生（精神科醫生）

第二位受諮詢醫生是比利時國內公認對於遭受無法忍受之痛苦的精神疾病患者申請安樂死最為支持的精神科醫生之一，在一個2015年的研究報告中，她提出了她作為受諮詢醫生的100個來自精神疾病患者安樂死申請的案例特色及結果，案例中所有患者都被診斷患有長期且難以治癒的精神疾病，在對於申請的個案做出評估後，平均每個個案需要進行4次會診，所需經歷時間大約8個月，其中48個申請案件獲得准許，而最終有35名患者接受安樂死並執行。根據比利時FCECE公布的資料顯示，截至2015年，這位精神科醫生於大約三分之一至一半的比利時精神疾病患者安樂死案件中擔任受諮詢醫生的角色。

本案患者親自聯繫這位精神科醫生，並請她擔任受諮詢醫生的角色，並與主治醫生定期保持電話聯繫，根據比利時法律規定，第二位受諮詢醫生作為「同儕控制」，必須要確保安樂死申請的自願性、反覆性，確認患者是經過深思熟慮的，以及精神疾病所造成的痛苦是持續性、無法忍受，且無法緩解的，意外地是，儘管在此類案件中，第二位受諮詢醫生可能是唯一具備特定專業知識的人，但是法律規定中並沒有要求第二位受諮詢醫生要確認導致患者痛苦的疾病嚴重性以及不可治癒性，或許可以認為是在安樂死法通過時，當時預設是沒有或者幾乎不會有因為精神疾病引發精神上痛苦而出現安樂死的申請案例，如果案例所面對的是身理疾病的情況，則相關疾病的嚴重性以及不可治癒性則已經明確地經由主治醫生以及第一位受諮詢醫生確認過。雖然安樂死法規範中存在漏洞，但是在解釋精神痛苦是無法緩解的時候，可以推論要求要先確定導致痛苦的疾病本身存在不可治癒性。

除了上述原則性的考量外，作為本案件安樂死的第二位受諮詢醫生的精神科醫生，她是3名參與安樂死過程中唯一具備評估患者疾病性質以及痛苦特徵所需能力的醫生，事實上，本案主治醫生完全將這兩個重要的法律要件評估交由精神科醫生來進行。從主治醫生遲延提交給FCECE的安樂死申請文件中指出，根據第二位受諮詢醫生的評估結果，患者是因為罹患BPD及AS，而遭受無法忍受痛苦而選擇安樂死，根據相關陳述，患者的病況下兩種疾病都屬於相當嚴重、不可治癒，且無法期待可以緩解的。然而，根據我們事後分析判斷，在患者接受安樂死時，並未證明其BPD病況無法緩解改善，以及患者還患有AS等情。

正如先前所述，患者經診斷有BPD是很早就已經確認的，且於後來患者住院時的相關診斷治療也可佐證此一事實，患者最後一次住院是在執行安樂死前4年時，儘管有長期且艱難的治療史，但是在2009年，患者身體狀態整體而言並不差，直到她與伴侶分手後出現嚴重的新危機，於當年年底，她有顯著的自殺傾向，並停止向心理諮商師尋求支持性諮詢治療，而後，心理諮商師也只有偶爾透過電話與她聯繫。

本案中精神科醫生作為第二位受諮詢醫生的角色中，她聲稱已經嘗試BPD的所有可能治療的選擇，然而結果仍是失敗，於此方面，需要強調的是雖然BPD的治療是一項挑戰，雖然這是一項長期難以治癒的疾病，但是長期的預後通常會比以往預期的更加樂觀。在治療BPD時，可能需要患者住院或者藥物治療，藥物治療也可以用於治療相關症狀或併發症，例如：憂鬱、焦慮以及衝動，在不具危險性的狀況下，BPD主要治療方法是縝密心理療法，具體來說，最近的統合分析（Meta-analysis）和系統化文獻回顧（systematic reviews）確認辯證行為治療（dialectic behavior therapy, DBT）、 基模療法（schema therapy）、心智化為本治療模式（mentalization-based treatment, MBT）等治療的有效性。

在2009年，比利時已將前述實證療法（evidence-based treatments）在日間醫院以及門診中作為BPD之治療方法執行多年，也因此令人意外且難以接受的事情在於：第二位受諮詢醫生在得出患者罹患BPD並無緩解可能性之結論前，並沒有提出這些治療方法，或者對相關治療進行討論，甚且，由法院指定之精神科專家所得出的結論也是針對本案BPO已經嘗試過實證療法，此一結論之依據是基於患者在19歲入院時已經接受過精神分析治療（psycho-analytically oriented therapy），並且假設她在25歲入院時接受過行為療法，當時該醫院院長為該療法的知名培訓師，然而，不管患者是否曾經在很久以前接受過分析治療或者是行為療法，相關陳述都無法用來證明患者近年來曾進行或者獲得任何對於BPD的實證療法。

雖然根據本研究分析，在安樂死申請當時相關人員並未確認患者BPD是否有緩解或改善之可能，但是如果患者有其他嚴重且無法治癒的精神疾病，且無緩解之可能性，仍會符合法定要件。實際上，在評估安樂死申請過程中，精神科醫生推薦患者進行額外心理診斷評估，也因此在患者執行安樂死之前幾週被診斷出罹患有AS。此部分須說明根據精神疾病診斷與統計手冊第四版（DSM-IV），AS或者疾病屬於典型的廣泛性發展障礙症狀，此類型症狀的主要特徵在於人際交流以及溝通方面有持續性障礙、限制性重複行為，以及行為和思維模式僵固化，上述特徵容易導致社交或其他功能上的障礙。在後來的《精神疾病診斷與統計手冊》第五版（DSM-V）中亞斯伯格症候群被移除，遭移除的部分原因是因為缺乏診斷特異性（diagnostic specificity），取而代之的是將自閉症類群障礙症（Autism Spectrum Disorder, ASD）引入，作為症狀以及病徵的連續體，且有針對嚴重程度的指示，自閉症類群障礙症通常是一種終身性、複雜的發育性障礙，此疾病特徵是社交溝通、人際交流上有長期困難，以及有限制性重複行為，造成社交或其他功能上的障礙，相較於此部分須說明根據精神疾病診斷與統計手冊第四版（DSM-IV）的廣泛性發展障礙症狀，自閉症類群障礙症含括範圍更廣......