壹、前言

遠距醫療（telemedicine）已是全球醫療衛生發展重要一環，世界衛生組織（World Health Organization,WHO）並於2022年發布「綜合遠距醫療實施指南」（Consolidated Telemedicine Implementation Guide），可知遠距醫療受到相當的重視。該指南將遠距醫療定義為：「在距離是一個關鍵因素的情況下，所有醫療保健專業人員利用資訊和通訊技術，以交換診斷、治療、預防疾病和傷害的有效訊息，而提供促進個人乃至於社會健康之目的醫療保健服務」。對此通訊技術使用之潮流，臺灣亦有所因應，1986年對於偏遠離島地區開放通訊詢問病情，到2018年《通訊診察治療辦法》的訂定，以及2024年的大幅修正，已啟動遠距醫療服務。遠距醫療作為WHO重點關注項目，已有許多國家有較全面之實施經驗，他山之石，也得以作為臺灣通訊診察治療實施參考。本文先蒐整臺灣通訊診療之規範與演進，並透過法規文義解釋、立法歷史與衛福部函釋，提出對醫師親自診察義務，以及以醫師法第11條第1項之反面解釋，將通訊診療限制於特殊條件下方得進行的解釋意見。而後透過美國法院判決對於墮胎藥Mifepristone （RU486）的物理性當面使用限制的改變，作為臺灣對於實體診療（in-person）之必需性要求參考。最後提出，即便認為實體診療並非親自診察義務實踐之必要條件，但實體診療與通訊診療所需的專業能力仍有所差異，主管機關應除與醫事專業團體共同制定通訊診療之指引外，更應重視並確保醫事人員教育訓練之完備，如此對醫事安全與全民健康將更有助益。

貳、臺灣通訊診療之規範演進與現況

一、主管機關對實體診療之規範

主管機關對於通訊診察之限制，主要透過對醫師法第11條親自診察義務之解釋，將非實體診察之情況畫為例外狀況。親自診察義務首見於1943年醫師法第10條之規定：要求「醫師非親自診察，不得施行治療，開給方劑或交付診斷書，其非親自檢驗屍體者，不得交付死亡診斷書及死產證書」。1967年6月2日公布醫師法全文修正，並於1975年9月11日起施行；該次修正將原第10條修正為第11條，並酌作文字修正為「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書，其非親自檢驗屍體者，不得交付死亡證明書及死產證明書」。在立法院修正案討論時，有討論到醫師未在現場親自執行診療的問題，然該時代背景下，對於醫師法第11條之爭議主要在於討論出租醫師執照造成的不在場問題，此在場要求並非針對通訊診察討論。

而後，為使民眾得以均等的受到醫療及保健照護並減輕醫療費用負擔，於1986年12月16日修正醫師法增列第11條但書，略以若「於無醫師執業之山地、離島、偏僻地區或有急迫情形，為應醫療需要，得由地方衛生主管機關指定之醫師，以通訊方式詢問病情……」。本次修法後，將通訊診療限制在偏遠山區與急迫情況的語法，使主管機關與法學者皆將通訊診察解釋為實體診查的例外情況。2002年，醫師法修正時，對第11條作微幅修改，在但書原定之偏遠與急迫情形外，加上「特殊情形」， 並廣泛授權中央主管機關判斷。

申言之，目前對通訊診療之限制乃因醫師法第11條第1項要求「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書」，且同法第11條但書以及第2項規定 : 「但於山地、離島、偏僻地區或有特殊、急迫情形，為應醫療需要，得由直轄市、縣（市）主管機關指定之醫師，以通訊方式詢問病情，為之診察，開給方劑，並囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行治療」。從而，依醫師法第11條但書之反面解釋，將通訊診察並開給方劑之行為解釋為不得為常規應用。進一步推導，而有非當面診察不被認為符合親自診察義務實踐之說。

在網際網路普及後，衛生福利部（下稱衛福部）於2018年5月11日發布「通訊診察治療辦法」，為遠距健康照護體系訂立了實行規範。通訊診察治療辦法之母法為醫師法，其規範主軸為「醫師」對於通訊診察治療的實施，由於遠距醫療內含甚廣，以遠距醫療行文可能造成定義上的不明確；且本文所欲探討者乃醫師與病患間診察與治療行為之通訊化，亦為醫師業務核心之規範，從而本文以通訊診察治療辦法第15條所提出之「通訊診療」一詞稱呼本文欲聚焦之遠距化之醫師醫療行為。

二、主管機關已逐步放寬通訊診療之限制

隨著科技浪潮及實際需要，主管機關透過公告修正通訊診察治療辦法，已逐漸放寬通訊診療可得應用之特定情狀。「通訊診察治療辦法」於2018年時將長期照顧服務機構病人、急性住院病人出院返家後之追蹤照護及在宅醫療列為得以使用通訊診療服務之特殊情形。衛福部於2020年12月起推動之「全民健康保險遠距醫療給付計畫」，落實了通訊診療之給付。專科醫師得以大幅地透過視訊方式，與偏遠地區在地醫師共同診察病人，目前開放眼科、耳鼻喉科、皮膚科、心臟內科、腸胃科、神經內科、胸腔科及急診之遠距會診。「偏遠地區遠距醫療建置計畫」則自2021年起推動，提供全國14個急重症轉診網絡適切的遠距醫療設施設備，建置有急診、急性腦中風、緊急外傷及心肌梗塞之遠距會診模式。

新冠病毒疫情期間，全民健康保險（下稱全民健保）曾大幅開放給付遠距醫療之使用。如2022年時，為因應嚴重特殊傳染性肺炎，中央流行疫情指揮中心同意全民健保特約醫療機構，「得報經各縣市衛生局備查並副知健保署，免提報通訊診察治療實施計畫，以通訊方式診察治療門診病人」。並且前開醫師在報備後得以在「機構外」實施通訊診療，不受通訊診察治療辦法第7條第3款「通訊診療過程，醫師應於醫療機構內實施」之限制。然此放寬已在疫情結束後回歸原本對於通訊診察限於特殊情況，且亦需提報通訊診察治療實施計畫方得執行之規定。

2024年1月22日再度公告修正的通訊診察治療辦法新增多項得以使用通訊診察之特殊情形；如「慢性病照護計畫收案病人」、「疾病末期照護」、「矯正機關收容照護」、「行動不便照護」及「災害、傳染病或其他重大變故照護」；並且有條件的開放醫師以通訊方式提供醫療服務時，得以開立處方。本次修法顯著放寬對於通訊診察使用之限制，但其管制模式仍將通訊診察視為例外情形。雖修正條文第20條予醫師依其專業，評估病人是否適合以通訊方式接受診療之權利，然其針對由通訊轉為實體診療，仍未同意醫師可依照醫療專業判斷決定是否將通訊診療作為診療方案。醫師法第11條對「特殊情形」使用通訊診察之特定情狀已授權由主管機關決定。從歷史演進可以觀察到，雖主管機關正逐漸放寬對於通訊診療之限制，然仍未能直接將通訊診療作為醫師常規之臨床業務 。

隨著通訊科技進步，從過往的電報、電話、傳真到現在的視訊通話甚至遠距穿戴式裝置，醫師得以由通訊設備獲取之資訊量較過去增加許多。從而，對於通訊診療搜集資訊不足的擔憂可能逐漸降低。加之在2024年通訊診察治療辦法修正後，得使用通訊診療之患者預將大幅增加，未來通訊診療可能被視為常規診察與治療方法之一部，而不再受限於主管機關公告之特定情狀，參考國外經驗並重新思考臺灣之管理模型有其必要。以下先介紹美國對於通訊診療之爭議與司法演變，再針對明確有物理性當面使用限制的墮胎藥Mifepristone判決分析作為臺灣法規模型調整之參考。

參、美國對於通訊與實體診察之法規借鏡

一、美國通訊診察之行政規範

相對於臺灣受到親自診察義務解釋方法的限制，美國對於通訊診療在疫情後已被作為常規診療手段，甚少透過行政命令限制醫師與患者使用通訊方式為診療。主要之使用爭點在於保險給付與跨州治療之執照問題。COVID-19疫情前，部分州採取特許證照制度，須符合證照、醫事人員能力標準、設備等條件，方核發遠距醫療特許證照 。疫情期間因居家隔離及避免傳染，遠距醫療快速發展，但各州多以緊急聲明（emergency declarations）方式放寬原先的規範，並未變更原有法規。

2020年3月17日因應疫情爆發，川普總統政府宣布關於使用Skype或Facetime等視訊軟體平臺獲得Medicare診療的擴大使用方案，將遠距診療適用於一般民眾，也開放虛擬掛號（virtual check-ins）機制。參議院亦於2020年3月25日通過新冠病毒救助與經濟安全法案（Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security Act, CARES Act），將許多人員、服務都納入可給付範圍 。Medicare也修改遠距醫療論量計酬遠距通訊服務（remote communication technology-based services）之給付，除取消對於非都會區或鄉村地區之限制外，亦給付以音訊方式進行之診療：此外，初診病人之通訊診療之給付也在開放範圍。

疫情發生後，跨州之病患使用通訊診療更為容易，2021年底至少有37個州採取加入各州醫療委員會聯合會（The Federation of State Medical Boards, FSMB）的州際醫療執照協議（Interstate Medical Licensure Compact, IMLC）之方式，使醫師可以獲得其他州的執業執照進行遠距醫療......