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發佈日期：2026/04/09 |
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住院期間內所發生醫療費用與出院藥品器材之理賠認定
【摘 要】
被保險人A於2023年2月23日因患有第一型糖尿病、低血糖及中樞性性早熟，經救護車送入甲醫院急診並住院治療，於3月1日出院。住院期間，A經醫師診斷因低血糖及血糖調整需求，需進行連續血糖監測。1個感應器平均可使用1週，醫師建議長期使用或至少持續使用數個月，出院前一天病程紀錄記載「closely monitor blood sugar level with continuous glucose monitoring」。因此，上訴人自費購買30個「連續血糖監測系統──感應器」（單價4,200元）並向保險人B申請理賠，B則主張系爭感應器是上訴人於出院後自行帶出的耗材費用，非屬住院期間所發生，故僅同意給付2個共8,400元。A乃起訴請求差額與利息，請問是否有理由？
【關鍵詞】
健康保險、 住院期間內所發生醫療費用、 出院藥品器材、 醫療必要性、 合理期待
【本文試讀】
壹、爭 點
在一般健康保險條款中，所謂「住院期間內所發生醫療費用」應該如何判定？近來實務上常見患者攜帶出院藥品器材之情形，是否屬於住院期間內所發生醫療費用，而為保險人應理賠之範圍？
貳、解 析
一、問題
住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）第7條（住院醫療費用保險金之給付）規定：「被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。一、醫師指示用藥。……」第9條：「第六條至第八條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之○○%（不得低於65%）給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。」目前我國保險實務保單多有類似條款。因此，住院醫療費用保險金包含醫師指示用藥之給付，應於被保險人住院期間內所發生方屬理賠範圍。問題是應如何判斷？如病患經醫師開立處方，領取藥物或相關耗材，出院返家後自行服用或實行，是否亦屬於理賠範圍？對此，我國司法實務見解，各法院與金融消費評議中心（下稱「評議中心」）之見解頗有不同，值得注意。 二、實務見解分析 在法院見解方面，有肯定應予理賠者。如較早之新竹地方法院103年度保險簡上字第2號判決、臺中地方法院臺中簡易庭112年度中保險小字第16號小額民事判決，而新北地方法院113年度保險簡上字第5號民事判決論述頗為詳細。本件首先認為：「系爭住院醫療費用保險金給付範圍僅約定『住院期間內所發生』，就『是否需為住院期間內所施用』並無約定，足見系爭保險附約條款約定並非周延，今雙方既對『住院期間內所發生之醫療費用』、是否需限於『住院期間內所施用』有所疑義，...（本文未完） 延伸閱讀
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