月旦智匯學院:2019/12/20(五) 新時代的告知說明與同意

全部病歷可查閱了?是嗎?是嗎?是嗎?

文章發表:2018/10/01

马老师

《医疗纠纷预防和处理条例》于2018年6月20日在国务院第13次常委会议上获得通过,7月31日由国务院总理签署第701号国务院令,8月31日中国政府网发布,10月1日起实施。

新条例,从发布到实施,一个月,时间够短,信息够多,亮点够亮!质疑永远存在,学习并正确适用才是第一要务。诸多亮点中,患者病历复制权是否与以往有所不同是引起争议最大的部分。医疗纠纷处理实务中,患方无法查阅复制包括主观病历在内的全部病历导致矛盾升级并不罕见。病历封存制度的出现正是为了弥补患方对主观病历查阅复制权的缺失。

新条例第16条似乎带来了解决问题的良方,是这样吗?

先看法条:

《医疗纠纷预防和处理条例》

第十六条 患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

《医疗机构病历管理规定(2013年版)》

第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。

第九条 住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

通过查阅法条结合法律适用原则,笔者的理解如下:

1、病历和病案概念不同,范围不一,不可混淆

未归档的为病历,归档以后为病案。通过病历排序的内容罗列可以得知,病历和病案客观部分基本一致,区别在于主观部分。病案除增加了作为重要病案质控文书的住院病案首页外,另增加了病历排序中没有出现的死亡病例讨论记录。该项内容应当排除在“国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料”之外,患方对该项内容不享有复制权。意即在国务院卫生主管部门未有新规对何为属于病历的资料作出说明之前,应当依照《医疗机构病历管理规定(2013年版)》第九条第一款对病历范围的规定执行。

2、全部病历资料可查阅复制的规定应当遵守法不溯及既往的原则

法不溯及既往是一项基本的法治原则,简单讲,就是不用今天的规定约束昨天的行为。美国1787年宪法规定:追溯既往的法律不能通过。法国民法典规定:法律只能适用于将来。在我国,“法无溯及力”同样适用。作为该项原则的补充,许多国家允许“有利溯及”,即先前行为并不符合当时的法律规定,但依照现行法律是合法的,且予相关各方均有利,就应当依照新的法律承认其合法且予以保护。

根据该原则,患方依照条例规定得以对全部病历资料享有查阅复制权适用于新条例实施后入住的患者。在此之前入住的患者对病历查阅复制的范围仍适用之前的规定,即仅可以查阅复制客观病历部分。

3、主观病历可复制,倒逼医疗机构提高病历书写质量

虽然根据事物的发展规律和对法律的理解,诊疗过程中的瑕疵或不足不应成为认定医疗机构存在过错的依据,但是,现实总是不尽如人意。在这种情况之下,医疗机构提高主观病历书写质量应是质量管理重中之重。模板依赖、流水账式记录尤应摒弃。注重病历书写内涵不仅体现书写者的书写能力,更能体现医疗团队的整体医疗水平,并为免除法律责任提供理论依据,要做到每一句话都有事实可查找,都有理论相支撑。

话不在多,有用才行。也希望卫生主管部门切实出台规定,为病历减负,减少书写数量,方能为提高书写质量提供必要的时间保障。


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马老师

  • 医患纠纷处理一线的医院管理人员,工作经历包括临床护理、护理管理、医疗安全管理、护理学院法学课任课教师、律师,对于医院安全管理既有实战经验,又有理论水平。

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