急性會厭炎於緊急呼吸道處置之注意義務(寰宇醫事裁判)
文章發表:2024/10/09
黃浥昕 編譯
壹、事實概要
一、事件概要
本件發生於1999年,原告X1在被告Y開設的和歌山醫科大學附屬醫院被診斷為急性會厭炎,在接受緊急呼吸道處置時呼吸心跳停止,因缺氧性腦病變陷入植物人狀態。X1及其父母X2及X3基於債務不履行或不法行為(使用者責任)向Y請求損害賠償。本件爭點包括診斷與轉院義務、追蹤觀察義務、緊急呼吸道處置之注意義務、告知及說明義務等。本文僅著墨於主要爭點,即緊急呼吸道處置之注意義務,因果關係與賠償金額。
急性會厭炎是耳鼻喉科的急症之一,嚴重會導致氣道狹窄而窒息死亡,診斷上可透過頸部X光檢查或使用喉鏡或內視鏡進行檢查。當疑為急性會厭炎並伴隨呼吸窘迫時,應考慮進行緊急呼吸道處置,如表1所示。透過手術建立呼吸道的方式大致分為環甲膜切開術和經皮氣管切開術。環甲膜切開術是在環狀軟骨與甲狀腺軟骨之間,切開環甲膜建立緊急氣道,以挽救危及生命的呼吸道阻塞,因環甲膜可以迅速安全的切開,併發症也較少,緊急情況下環甲膜切開術更常被採用。經皮氣管切開術切開部位在第2~3氣管環之間,需要較熟練的技術及較長的時間,若處理不當可能會造成嚴重併發症,僅限於經過訓練的專家進行較安全。本件手技的問題在於使用的是Portex Mini-Trach II迷你套管組,依照說明書記載應使用於「環甲膜切開術」,刺入位置應在甲狀軟骨和環狀軟骨間的環甲膜,但實際上X1被刺入的部位卻在偏下方「經皮氣管切開術」第2~3氣管環間的位置。

1999年8月14日上午10時15分手術開始,被告醫師讓X1處於半坐臥姿勢,橫向切開第1氣管環上方的皮膚約2至3公分,用手指確認氣管前壁後稍微斜向下方,用穿刺針刺穿第2~3氣管環間的環狀韌帶,確認空氣無阻力地進入導管內之後將擴張器插入氣管,擴大穿刺孔後拔掉擴張器,正準備將導管插入氣管之際,X1突然暴動,自行拔出導管。此時因無法清楚觀察到聲門和喉蓋,被告醫師只好盲目進行插管,但因X1激烈掙扎遇到困難,同時自導管被拔出後穿刺部位開始嚴重出血,必須持續壓迫,無法重新插入導管。為確保氣道通暢,被告醫師穿刺了5根18號針注入氧氣,並繼續盲目進行插管,此時X1出現呼吸和心跳停止,在施以腎上腺素的點滴和心臟按摩後,直到10時35分才成功插管,恢復心跳。
10時45分,手術重新開始,切開後可目視到第2~3氣管環間的氣管前壁有之前穿刺針刺入的痕跡,被告醫師以此刺入痕跡為中心進行十字切開,在該位置插入氣管導管,於11時20分結束手術。
二、雙方主張
原告方主張,在半坐臥下建立氣道時為避免損傷甲狀腺及大血管,環甲膜切開術是首選,但被告醫師卻在橫向切開第1氣管環上方的皮膚後,朝下方的第2~3氣管環間穿刺,此種手技在醫學上是不被允許的。根據文獻,若穿刺位置過度下移則可能刺穿甲狀腺等,若位置側移過度則可能損傷大血管導致大出血。由於被告醫師手技的錯誤,導致X1的甲狀腺或甲狀腺動脈損傷並引起大量出血,又在看不清穿刺部位的情況下,被告醫師只好盲目進行插管,導致X1的氣道管理被延誤。
被告方主張,雖然依說明書Protex Mini-Trach II穿刺的位置為環甲膜,但並未禁止在第2~3氣管環間的位置進行穿刺。被告醫師雖一度考慮進行環甲膜切開術,但因觸診頸部時發現有熱感,推測可能有發炎擴散到環甲膜附近,判斷在發炎部位插入導管可能會導致黏膜腫脹、有氣道狹窄的危險,才會選擇於第2~3氣管環間穿刺較為安全。因此,本件穿刺法選擇第2~3氣管環間作為穿刺部位,是根據患者狀況作出的反應,在急診醫療屬於合理的醫師裁量權行為。另外,雖然在經皮氣管切開術的說明書中明確禁止將其用於緊急情況,然而根據文獻證據,經皮氣管切開術的安全性、便利性和快速性不僅在我國,且在全世界都獲得認可,臨床醫師有足夠的客觀合理依據來將其用於緊急呼吸道處置......
全文刊登於月旦醫事法報告,第94期:走出食安風暴 訂閱優惠