沈正善、胡晓翔、邱喜林、赵太宏、刘俊宁

首诊医疗机构及其医务人员在接诊后，在最大限度保护病人的生命健康的同时，对需要转院转诊的患者，除承担法定的转诊义务外，还要严格遵守转诊程序。按照相应的法律法规，正确合理地转院转诊，对于减少医疗纠纷，提高医疗质量有着重要的意义。本文着重分析转诊转院的法定义务以及规范程序，并对特殊情况的转院转诊进行探讨。

The first clinical medical establishment and its medical personnel are in accepts, the utmost to protect the patients life and health, but also need to a hospital referral of patients, in addition to undertake legal referral obligations outside, will strictly abide by the referral program. In accordance with the relevant laws and regulations, and the correct reasonable referral to a hospital, to reduce medical disputes, improve the quality of medical treatment has the important meaning. This paper puts emphasis on analyzing referral hospital legal obligations and standard procedure, and the special circumstances of the referral hospital were discussed.

相关定义

1. 转院转诊
   医疗卫生机构根据病情需要，将本单位诊疗的病人转到另一个医疗卫生机构接续诊疗或处理的一种制度。转院转诊是医疗卫生机构中常见的行为。其中，尤其要指出医务人员对所在医疗机构治疗范围之外的患者或超出治疗能力的患者负有及时转运到有治疗条件医疗机构的义务。
2. 急危病症
   一般而言，急危病症是指通过临床上迅速救治，患者可能摆脱危险，如不迅速救治，则可能在极短时间内导致患者死亡或致残或其他严重损害后果的急病。¹医疗机构对急危病症患者拒绝救治并产生损害后果的，必须相应的责任。

法律渊源

1. 法律
   1998年由全国人大常委会通过的《中华人民共和国执业医师法》（1999年5月1日起施行）第24条中明确写到：“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”其中包含两层含义：第一，对于病伤情极度危重，估计途中可能加重病情或死亡者，医疗机构及其医务人员负有强制救治的义务；第二，紧急措施不仅仅包括医务人员应当掌握的基本应急处置，对于技术力量未能达到要求的医疗机构应当急请会诊。
2. 行政法规
   1994年由国务院通过的《医疗机构管理条例》（1994年9月1日起施行）第31条中明确写到：“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。”明确规定了首诊医疗机构和医务人员应尽的转诊义务。包括：第一，简单必要的病史记录，以方便后续医疗机构和医务人员进一步明确诊断、及时治疗；第二，针对病伤情必要的可行的应急处置，为后续进一步诊治奠定基础；第三，与转诊医疗机构取得联系，并对患者做出妥善的护送安排。
3. 部门规章
   卫生部颁布的《医院工作人员职责》（1982年4月7日卫生部施行）第25条第8款中明确写到：“护送危重病员及手术病员到病房或手术室。”同年颁布施行的《医院工作制度》第15条第2款中明确写到：“对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。”第7款规定：“对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。”第30条第3款中写到：“病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。”以上部门规章涵盖了医疗机构以及医务人员转诊的基本程序要求：首先接诊后要先行合理的急救处置，依据患者病情和医疗机构技术条件评估是否需要转诊；其次，是规范转诊。包括：第一，针对病伤情必要的可行的应急处置，为后续进一步诊治奠定基础；第二，简单必要的病史记录，以方便后续医疗机构和医务人员进一步明确诊断、及时治疗；第三，与转诊医疗机构取得联系；第四，酌情对患者做出妥善的护送安排；第五，尽力为患者安排转诊车辆。

总结

1. 做好“三到位”，减少纠纷
   第一，沟通到位。沟通的对象应当是患者本人以及其直系亲属，沟通的方式医患双方签字认可，沟通的内容要全面，向患方交代在转运途中可能出现病情加重、甚至死亡等；第二，必要可行的检查处理到位。首诊医疗机构以及医务人员应当针对病情做出基本的应急处理以及床边的检查，同时做好相应记录；第三，转诊程序到位。在转诊前与与转诊医疗机构取得联系，并取得认可，在转运过程中，尤其应当避免认为患者病情稳定，医护人员就不守在患者身边，坐副驾上，若因患者病情加重而导致患者不满时，应当加强救治，严密监护，及时沟通。
2. 无主急危患者，转院转诊需慎重
   医疗卫生机构面对无主急危患者，除了严格按照国家法律法规，依法行医，依规治疗以外，还要注意，首先医疗卫生机构应当具备无主急危患者的应急救治流程，要给予必要的急救处置，同时，医务人员还要将情况汇报给上级主管部门并向辖区内公安部门备案，经上级主管部门的授权后，可采取进一步的救治措施；其次，部分医疗机构以医疗水平有限，无主急危患者“被转院转诊”。《侵权责任法》第五十七条明确规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”一般情况下医务人员都可以尽到的，通过谨慎的作为或不作为而避免患者受到损害的义务。也就是说相同的时间、相同的地点、相同的专业，医务人员通常应当掌握的科学知识以及医疗技术水平，以及医务人员在这些知识水平的基础之上，是否尽到了合理的判断。做到“规范动作”，转诊转院才合法。
3. 复合性及合并传染性疾病患转院转诊值得探讨
   首先，在病情允许的情况下，医务人员应当向患方书面告知目前的疾病情况、最佳的治疗方案以及该医疗机构治疗能力不足或不具备相应救治条件的原因，同时提出转院转诊的建议，这种“规范动作”完成后，患方仍不同意转院的，不应以医疗机构未尽转院转诊义务为由让医疗机构承担责任，但医疗机构仍旧需要承担救治义务；其次，患者的病情已不具备转院条件，如无主急危患者或患者病情危急，需要立即进行抢救时可不转院，但是，在救治过程中，应当及时请院外专家来院会诊治疗，在病情允许的情况下，及时转院转诊；最后，提高传染性疾病定点医疗机构的综合诊疗能力，完善会诊和转诊的机制。²一些非定点医疗机构往往以法律法规要求为由拒绝合并传染性疾病患住院治疗，更有甚者，对于需要手术治疗的病患采取保守治疗，延误最佳救治时机。而那些定点医疗机构对于患者的综合病症的诊疗能力偏低，同时相应的仪器设备的配置也不到位，这样需要邀请非定点医疗机构的医生会诊时，但往往难以实现。我们的经验是，以患者当时最致命的伤或病为收治医院和病区的取舍依据，在规范防护的基础之上针对急危重症进行诊治，待病情稳定后再酌情转科、转院。

參考文獻

1. 李德勇.拒收危重患者,医方行为违法.中国社区医师[J],2012(3):26;　返回內文
2. 刘世亮.医疗机构推诿艾滋病病毒感染者/艾滋病病人应对策略.中国医院管理[J],2012 (6):17-19;　返回內文

• 作者：沈正善（南京市急救中心）、胡晓翔（南京市卫生局政策法规与监督处）、邱喜林（南京市卫生局医政处）、赵太宏（南京医科大学附属南京第一医院）、刘俊宁（南京医科大学附属南京第一医院）
• 通讯作者：刘俊宁，南京医科大学附属南京第一医院医务处，邮编：210006，地址：南京市长乐路68号，联系电话： 18951670213