解析骨科執業之涉訟類型

近年來醫療民事案件之涉訟科別以骨科排名第一，案件量約占全體醫療民事訴訟之10%；另參酌某醫學大學附設醫院之院內調查，骨科為常發生醫療糾紛之科別，原因多是自費項目施作結果不如患者預期。骨科醫學會理事長對此曾表示，骨科醫療糾紛多與手術量多有關，且近年來治療方法日新月異，骨材與藥物種類增加，若治療前與病人溝通不佳，恐易引起糾紛。本刊為深入認識各專科所涉之醫療糾紛類型，本期擬先以骨科醫療為範圍，帶領讀者探討醫師未經患者同意而施作截骨手術之民事責任、骨科醫材瑕疵之求償對象與方式、高濃度血小板血漿（下稱PRP）等增生治療是否為醫療必要而為保險理賠範圍等，俾利醫方掌握執業風險以善盡注意，而病人亦能在骨科就診時確保其自身權益。

根據廖建瑜法官於本刊就2016年5月至2020年10月間醫療民事判決之系統性統計，骨科案件中有高達23%之判賠成因係「未盡告知說明義務」，顯示程序性同意之瑕疵，已成為骨科醫師面臨民事責任之最主要風險。陳俊和醫師於「骨科醫師未經患者同意施作截骨手術之民事責任研究」文中，即以前開判決為核心案例，援引侵權行為法、契約責任理論、醫事法規範及比較法制，系統性剖析截骨手術情境下告知義務之法律要件。認為司法實務對於醫師「告知說明義務」之要求已從形式轉向實質，此一轉變既呼應了學界長期積累之理論研究，亦反映了病人自主權利法施行以來在司法實務所生之規範效應。

骨科手術常須置入鋼板、骨釘、甚至人工椎間板或關節等醫材，該醫療行為遂成為手術行為的給付（服務）與醫材給與的給付（商品）混合體，應如何論斷醫材瑕疵之責任歸屬？吳淑莉老師於「骨科醫療器材之商品責任—鈦合金鋼板斷裂案評析」文中，首先剖析消保法第7條、第7條之1及第8條之規定於醫療器材之適用，並介紹美國商品責任法對於商品瑕疵之認定標準，再就病人因未遵醫囑行為構成商品不當使用之情境，分析民法第217條第1項過失相抵規定之適用。文中並評析前開案例，認為對於瑕疵之認定，應區分鈦合金鋼板是否有「設計上瑕疵」或「製造上瑕疵」而為判斷，前者可以衛生主管機關之上市許可、鈦合金材質之優勢為立論基礎；後者則以「經檢驗並非異常產品」支持之。

因醫療科技進步，發展出諸多新型療法，而此等推陳出新的醫療措施之問世，是否已逸脫保險費率精算時之想像而仍為健康保險承保之範圍，非無爭議。羅俊瑋老師於「PRP等醫療措施是否具醫療必要性之探討」文中，首先分析商業健康保險之承保範圍、我國實務判決與保單示範條款之規定，再介紹美國法上對於醫療「必要性」要件的討論沿革、規範模式及其利弊，並討論應由何人制定醫療必要性規則，及醫療必要性原則公開透明化之利弊。並認為在現行的保險監管之架構，保險人就醫療必要性之判斷有較大的自由裁量權，對可能因受損害的病人，或較缺乏有效監督和補救措施；而現行法院以有利於被保險人對健康保險契約醫療必要性之解釋，或將使健康保險之保險人就風險控管與擬訂契約之裁量權受到若干之侵害；準此應積極就此審慎思考，提出可行之解決方案。