發表日期：2014年7月9日

【學習目標】
‧了解病歷的定義、用途、與重要性
‧了解醫療職場各類型病歷的書寫重點與注意事項：門診病歷、急診病歷、住院中病歷、以及出院病歷
‧了解病歷記載邏輯性與時序性的重要性
‧了解病歷記載與醫療爭議或糾紛相關的應注意事項

【簡　　介】
病歷書寫，涉及到文法、專業、品質、以及法律等層面，是醫院評鑑最不容易達標的項目，但不論如何病歷書寫，最主要的功能，在於「清楚地記錄與傳達正確詳實的病人訊息」以及「醫師評估與診治的意見」。
本講座，不討論文法以及實質的書寫內涵，也不強調法律的重點，而係將重點放在病歷書寫的「形式（基本）要件」，透過掌握形式要件，重視病歷書寫的時序性與邏輯性，達成專業溝通以及醫病溝通的基本目標。
介紹完病歷書寫的形式要件後，透過健保審查、醫療爭議與醫療糾紛的實例，提醒各醫事人員病歷書寫的應注意事項，掌握書寫重點並維護病人隱私，以避免相關的療爭議。

【講　　綱】
壹、病歷的定義、用途與重要性
　　一、病歷的用途與重要性
　　二、病歷的用途與重要性：刑訴
　　三、病歷的用途與重要性：民訴
　　四、病歷與文書定義的爭議問題
貳、從品質審查與評鑑談內科系病歷記載
　　一、病歷書寫的理想目標
　　二、從品質審查與評鑑─談內科系病歷記載
　　三、小結：內科系病歷書寫重點
參、從評鑑及健保觀點談病歷記載
　　一、從評鑑及健保審查觀點談病歷記載
　　二、健檢病人重要的說明與記載事項
　　三、護理記錄書寫的重要事項
　　四、病歷記載注意事項
肆、從醫療糾紛實例談病歷記載
　　一、［案例］病歷記載與刑法偽造文書罪章
　　二、病歷記載與修改
　　三、［案例］病人不想告訴家屬怎麼辦？
　　四、［案例］記載與修改病歷的法律問題
　　五、［案例］醫療常規下的病歷記載(negative finding)
　　六、主治醫師與住院醫師的記載爭議
　　七、［案例］病歷申請人的資格與確認
　　八、病歷與病情取得之合法與合倫理性
　　九、醫療紀錄的代理製作及其相關問題
伍、開立醫療證明書的相關法律問題
陸、檢查、檢驗資料與病歷及文書的關係
柒、結論與討論