壹、前 言

隨著社會高齡化以及慢性疾病人口增加，使得醫療器材需求上升。更隨著各類技術快速發展及融合，醫療器材產品功能設計日趨多元，人機介面的設計是否能降低或消除使用醫療器材人為失誤所導致的危害，成為相當重要的議題。所有醫療錯誤都是一連串的疏失導致的結果，當事件發生時第一個步驟是定義問題。2018年國內發生多起醫學中心洗腎管路錯接的事件，專業資深的護理師將原本病人洗腎設備應接到逆滲透水的管路，錯接到自來水水源。院方立即主動通報啟動處理程序，調查還原事件的真相並依照事件發生時間順序，將人、事、時、地等分項列出，釐清資深人員為何發生這樣的錯誤。當排除個人家庭、情緒、過勞等因素，發現案發病房於半年前改建，因個案護理師對場域不熟悉所造成的失誤。事件發生後院方啟動專案完成出水口接頭更換，並設置無法誤接防呆裝置並加強醫護人員訓練。從這個案例，我們看到當越仔細還原探討背後促成的情境、則越有機會看見需要改善的環節。