壹、事件概要

事件發生在3年前的南加州聖地牙哥（San Diego, CA），原告的家庭喜迎女嬰的新生，女嬰雖為提前五週出生的早產兒，但醫生告知母親女兒健康且活力充沛，便與其他早產兒一樣住進新生兒加護病房。然而4天後，母親想去餵食時，卻發現女兒已經蒼白無生命跡象。根據當地新聞報導，母親指出當時女兒的尿布完全濕透、像泡過水般，而餵食管在滲漏。醫生告訴她這是人為過失造成的。原告的律師說，由於餵食器被錯誤地設定，小女嬰被餵進了過多的葡萄糖，造成電解質不平衡，使大腦缺氧而造成損傷。

小女嬰目前已經3歲了，正在奮力地試圖走路、講話，腦性麻痺使她這輩子都需要特殊照護。

貳、討論與分析

早產兒一出生即被迫與父母分開，新生兒加護病房通常是早產兒所接觸到的第一個環境，期間所給予的侵入性治療或照護活動，都會影響早產兒的生理指標及神經肌肉發展1。早產兒若吸吮、吞嚥、呼吸能力仍無法協調得很好時，須由鼻胃管餵食，以攝取足夠營養，這也是新生兒加護病房最常見的處置之一。然而美國曾有研究2提出警訊，認為現今對於新生兒鼻胃管餵食的處置跟照護法基本上是從大人或兒童的經驗沿用而來，並沒有一個準確的規範或指導原則，對於脆弱的早產兒來說不一定適當。該研究者指出，其風險包括管子插入時在其路徑造成傷害，管子錯置入肺臟或小腸，或置入後管子因移位而穿破胃、氣管、食道，甚至是餵食不慎使內容物吸入肺臟等；對醫護人員來說，必須選擇管子的種類跟大小、測量管子插入的深度、評估放置位子是否正確，然此全仰賴他們的經驗與專業；後續對餵食管的管理仍不能大意，像是餵食管的細菌感染亦可引發其他併發症，對抵抗力較差的早產兒可能造成嚴重後果。總而言之，對無法自行進食的早產兒而言，用鼻胃管餵食仍是必要之惡，正如同許多臨床上使用的醫療技術一般，只能邊使用邊從各種錯誤經驗去修正。只是百密總有一疏，任何有風險的事都可能發生意外。本篇案例就是因餵食管的後續管理不當造成的悲劇......