本篇中譯自Oxford University Press授權繁體中文

本文上篇載於

• 論積極安樂死之臨床實務問題：以安樂死合法化國家為中心之系統性文獻回顧（一）（全球瞭望）

四、安樂死合法化國家之現況

（一）請求安樂死之原因

於安樂死合法化之國家中，出於醫療原因提出安樂死請求與其背後實際原因各不相同。在荷蘭及比利時，這兩個國家安樂死合法化已經歷較長時間，允許出於各種原因進行安樂死，而癌症是最常見之安樂死請求原因。晚期癌症的身體疼痛通常被歸類為無法忍受之疼痛，此亦為符合安樂死之要件之一。此外，針對難治性疾病，如ALS和因交通事故導致的植物人狀態亦可以申請進行安樂死。痛苦之性質也是提出安樂死請求之原因之一，導致安樂死的心理狀態包括情緒障礙、失智症和創傷後應激障礙。然而，在荷蘭和其他國家，安樂死的原因不僅僅是醫療方面的，還包括社會原因，如缺乏社會支持而感到孤獨，或者對未來感到不確定均可作為申請安樂死之原因。

（二）安樂死之技術

就技術層面而言，安樂死常常使用巴比妥酸鈉；然而，當醫務人員不願實施安樂死時，偶爾也會使用鴉片類藥物來執行安樂死。

五、安樂死合法化國家之問題

在查看每個國家報告的與安樂死相關的具體問題後，本研究發現有以下五個難題存在：

（一）存在許多有待解釋之模糊空間

在安樂死合法化的國家之中，其中一個被提出的問題關於執行要件過於模糊可能導致醫生在決定是否允許患者接受安樂死時感到困惑。這些模棱兩可之情形包括無法忍受之疼痛、預期壽命，以及缺乏合理手段等用語。當安樂死請求焦點為非身體層面之痛苦時，可以從報告中看出醫生對患者無法忍受的疼痛之判斷上存在差異。

無法忍受之疼痛的定義在患者之間亦有所不同。例如：在臨床實踐中，患者抱怨無法忍受之疼痛，然而主治醫生認為這種疼痛屬於可忍受範圍內，並相應調整治療計畫。然而，Buiting報告指出，儘管醫療專業人員經常必須對病人所經歷之疼痛做出客觀判斷，然而若出現患者稱疼痛無法忍受，則應當判定為屬於無法忍受之疼痛。

至於有關預期壽命之要件，美國各州定義安樂死之要件需為預期壽命等於或小於6個月之情形，然而許多其他國家以「末期」一詞使用造成模棱兩可之問題。根據相關報告，對於預期壽命長達6個月或更長之患者所提出安樂死請求將會對醫生造成一定的壓力，而缺乏具體之預期壽命長度範圍則會在實踐安樂死方面引發問題。此外，在罹患心臟相關疾病之患者當中，要就預測患者後續狀況是相當困難的事情。

根據荷蘭國會之議事程序，醫生在決定是否實施安樂死或協助自殺之前，應與患者討論所有可行之緩和醫療選擇。許多國家設定執行安樂死之要件為：若對患者有有效之緩和醫療選擇，則不符合安樂死之標準，此方法所存在的一個問題是，如果患者拒絕有效治療，則該療法無法實施，患者將無法得到減輕痛苦之結果。

（二）對於自願性選擇的保證不足

在討論安樂死議題中，經常會將「自願性」（Voluntariness）列為重要問題，主要原因在於對於如何構成「自願性」、「明確表達意圖」缺乏明確的定義。在當前安樂死體系中，存在多種不同的要件來確保符合安樂死下自願性之要求，例如：多次以書面表達其意願、表達意願、執行安樂死過程之間做出時間間隔之規定、於執行安樂死當下向患者確認意願，以及在一些國家，對接受安樂死之患者進行年齡限制。然而，在某些情況下，自願性可能難以充分確認。例如：在某些情況下，隨著疾病之進展，一個人做決策之能力隨之下降，將導致難以確定患者意圖是否基於對醫療狀況和可能存在之治療選擇有經過充分理解以及慎重考慮下所做出之決定。

相反地，實務上也存在某些情況，於此情況下，儘管缺乏明確意願聲明，仍進行了安樂死，此類情況曾出現在老年患者之報告中。在無法確認患者之最新意圖下仍執行安樂死之原因在於此類患者的預後很短（僅約1週左右），因此即使執行安樂死，也不會被認為是加速患者的死亡。於荷蘭，有一名醫生因在僅取得患者家人之確認下即執行安樂死，過程中未確認患者意願，即使患者已經在事先指導文件中要求執行安樂死，該名醫生仍被指控未足夠確保患者之自願性（該案件之醫生最終並未遭刑事起訴）。而在俄勒岡（Oregan）進行之一項研究發現，患者個人自願執行安樂死之意圖與該患者之家人對患者是否進行安樂死意圖之估計往往並不相同。

（三）如何回應因精神疾病而請求安樂死之情形

於患有身體疾病所導致精神痛苦之患者中，進行安樂死相關決策所面臨之困難先前已經強調過，此類困難其中一項原因在於此類患者之症狀進展難以預測，並且治療之極限亦難以確定。例如：一些症狀未經常規治療改善之患者可能會因為微不足道之事件而突然獲得改善。此外，於經由社會因素引起之精神痛苦狀況之下，一項因素的改變將可能導致狀況獲得顯著改善。

另外，與生理上之疼痛相比，面對正在經歷嚴重精神痛苦之患者，患者們痛苦之主觀性亦使得在判斷何為「無法忍受之疼痛」產生極大困難，。此外，還有一種情況是由於因為虛構或者錯誤的記憶而導致疼痛產生之可能性。

再者，當存在精神疾病時，確保自願性一事將可能會非常困難，於某些情況下，精神疾病本身之症狀即包括自殺念頭，此將造成難以確定患者之意圖是否是自願的，亦或者是由於精神疾病症狀引起的症狀。又在患有失智症等疾病之情況下，將發生無法確認執行時之意圖之情形，由於判斷能力下降，導致存在無法對患者意圖變化作出反應之可能性。

（四）出於道德良心而反對

出於道德良心而反對進行安樂死是醫療專業人員基於其良心而拒絕特定醫療治療之行為，本研究中所描述之出於道德良心而反對不僅僅包括基於專業道德，亦包含出於宗教信仰所為之抵制，於許多安樂死合法化之國家中，出於道德良心而反對進行安樂死係受到法律或該國最高法院判決所允許之行為。根據荷蘭所進行之一項調查發現，約有20%之醫師出於其個人原因抵制安樂死，然而，因患者對於此問題並不了解，並將安樂死視為患者之權利；因此，不少患者認為，如果在滿足極大痛苦及不治之疾病之要件後，患者將於表達自己意願後被執行安樂死，這樣錯誤的認知也產生了一些狀況，其中發生即使醫療專業人員由於個人價值觀而不願意協助進行安樂死，仍受到患者脅迫要求為其執行安樂死之問題......