壹、前 言

醫療糾紛已然成為眾所矚目的新聞焦點，尤以內、外、婦、兒、急診等高風險科別最受衝擊，由此徒增「防禦性醫療」之社會焦慮，難免遭人詬病。透過長期累積全國性之原始資料進行比對研究，包括醫界問卷調查、醫事鑑定報告書、及醫療訴訟判決書在內，從中提供實證經驗加以反思。問題癥結在於，醫療行為涉及維護國民健康之重大公益，也兼具無法完全預測結果之特性，見諸醫學本質的不確定性、生物體己身的多樣性、疾病的自然病史，以及醫療預後所不可避免者，某些未符病方期待的救治效果，可被評價為法律容許之危險。反映在醫療過失之歸責判斷，顯現醫療事故之肇因錯綜複雜，事案解明有其窒礙之處；再加上舉證不易，訴訟過程必然費時曠日，最終帶給原告病方之援助緩不濟急，也會對於被訴醫方的聲譽影響甚鉅。

醫療糾紛至此轉化為司法訴訟的難解習題，遇有針鋒相對、鑽牛角尖、乃至充滿情緒的醫療爭議案件，則亟待調整法制規範以為因應。解決方案可歸納為下列兩個面向：一是防患未然，重在完備病人安全之通報文化，為有效促成自發性的舉報行為，特別援引證據排除之配套機制；另一則是善後處置，不僅提供醫療事故之補償措施，並且訴諸即時關懷、導入非訟化之紛爭解決機制，藉以達成疏減訟源之政策目標。

前者好比2003年經由醫策會（全稱為「財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會」）所規劃建置之台灣病人安全通報系統（Taiwan Patient-safety Reporting system, TPR），針對醫療組織之系統錯誤多加設防，採以匿名、自願、保密、不究責、共同學習五大宗旨為出發點，期待醫方經驗分享與資訊交流，深入瞭解親身見聞之異常事件，可供避免相同錯誤再度發生，進而確保醫療服務的品質水準。

除設有通報管道外，後續更輔以機密安全之保護機制，行政院院會於2012年12月通過「醫療糾紛處理及事故補償法」草案，第43條明定：「中央主管機關對發生醫療糾紛或醫療事故之醫療（事）機構得視需要分析發生原因，並命其檢討及提出改善方案（第1項）。前項分析，得委託具公信力之機構或團體辦理，並應注意符合匿名、保密、共同學習之原則，且不以處分或追究責任為目的（第2項）」。歷經立院審議所提出之朝野協商版本（2014年5月29日），則予層升而將證據排除列於第30條第3項之規定。舉凡醫療爭議事件資料庫之收錄資料，被特定為機密施以保護，令其無法化身法庭上之供述證據。

至於疏減訟源部分，則如2011年起陸續推出救濟補償之試辦計畫，涵蓋生育、手術及麻醉事故等項目，後有「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」之政院版草案，原本就此所規劃之擴大方案，毋寧責求中央主管機關應設補償基金（草案第26條）加以充實。其餘包括2016年由法務部與衛生福利部（下稱衛福部）攜手推動之「多元雙向醫療爭議處理機制試辦計畫」，則針對醫療爭議案件得為彈性處理，病方可與醫療機構院先作溝通。如有進一步之排解需要，則轉介民眾改到地方衛生局申請調處，委由具有醫學、法律背景之公正人士共同協辦，並適時引入專家評析意見供參，作業時間期以90天為限。即便雙方無法達成和解共識，當事人亦可換軌自行回歸司法訴訟以求解套。

諸如此類的立法思維與制度興革，一直延續到最近的「醫療事故預防及爭議處理法」（2022年5月30日經立院三讀通過），將之具體化為「溝通關懷」、「爭議調解」、「預防除錯」三大訴求，循序漸進帶來醫病關係的改善契機。值此完成施行細則及他項子法之草案預告，本文不僅列舉出重點條文，亦且引用學理分析及實務經驗，全盤設想新法在施行過程所可能遭遇的問題，文末則思索如何改進並予提出政策建議，以供參酌。

貳、回顧重點條文

除承襲「醫療糾紛處理及事故補償法」之草案構思，著重與時俱進加以提出政策規劃之外，新法亦如衛福部所揭櫫之理想目標，旨在「保障病人權益、促進醫病和諧、提升醫療品質」，並輔以「醫療事故即時關懷」、「醫療爭議調解先行」及「預防除錯提升品質」三大對策，全文共計45條，其內容要點如下：

一、即時溝通關懷

首先，凡達百床以上之大型醫院應設置醫療事故之關懷小組；未滿百床者，包括醫院、診所或其他醫療機構在內，因受己身規模所限而可得指定專業人員或委由專業團體代為提供。每當醫療事故發生之後，醫療院所應行病患關懷給予即時協助，並適時說明真相、建立雙方互信，藉此緩解醫病間之緊張關係免於陷入爭議（第6條）。

二、訴外紛爭解決

地方衛生局應成立醫療爭議調解會（第12條），不論民、刑事訴訟均應先經其調解（第15條、第16條），調解期間以3個月為限，必要時可予延長3個月（第14條）；另一方面，改命中央主管機關委託或成立專責機構，由此導入中立第三方提供爭點整理及專業評析意見，以協助拉近雙方認知差距、消弭爭議乃至促成和解（第4條）。調解結果送請法院核定，與民事確定判決有同一效力，以圖減少訟累與社會成本（第28條）。

三、多重除錯設防

醫療機構應在內部建立病人安全之管理制度，營造出不責難的病安文化與風險管控，遇有重大醫療事故，即應主動進行根因分析、檢討改善，加上通報主管機關；至於情節嚴重的醫療事故，則由中央主管機關在外部成立專案調查小組，進一步提出報告而來促成系統除錯、預防再發（第4章）。除有強制性的通報制度外，尚須有效催化自發性的舉報行為，否則難於揭露系統性的醫療錯誤加以即時糾正。該法為此提出證據排除之配套措施，散見於各處之法條規定（第4條、第7條、第23條、第32條、第33條）。

以上三大訴求並可化約成兩條主軸：一條是醫療事故重在防患未然，設法完備病人安全之通報制度，為求促進主動舉報而援引證據排除之輔助規則；另一條則強調醫療爭議的善後處置，不僅提供救濟補償之配套措施，並訴諸即時關懷、導入非訟化之紛爭解決機制，藉此達成疏減訟源之政策目標。若在一連串的制度變革中加上成本效益分析，關鍵思考點應繫於：及時發現醫療錯誤、阻止事態擴大，以免患者受害而延燒成為爭議案件。

（一） 防患未然

循此設想病人安全的通報內容，即當以可得避免之醫療過誤為主，醫療提供者既能實際掌控特定事故之危險源，客觀上別具履行注意義務之合理期待性，事後應該自動揭露加以彌補傷害。參照美國智庫IOM（Institute of Medicine）於1999年發表「To Err is Human」研究報告，明確指出有為數眾多的死亡意外並非無故，乃因可得避免的醫療錯誤所致。但不管是誰都沒法完全擺脫己身犯錯之可能性，遑論醫療過程之分工細膩益形複雜，伴隨組織運作所積累而成的系統錯誤尤屬難免，如何設法來提升病人安全，則不妨參照飛航安全的管理機制，直接從錯誤危險所由生的系統失靈（system failure）加以防範。

至其維護病人安全之首要任務，即不再窮於追究醫事人員之個別責任，而必須深入檢討醫療錯誤的發生原因，積極謀求改進之道妥為相應。於是將問題的矛頭指向強化自主通報意願，以期如實揭露醫療錯誤、乃至及時發現危害病人安全的潛在威脅（potential threat）。過往美國藉由醫療機構之內部通報推動同儕審查（peer review），以期改善醫療品質而來確保病人安全。

伴隨而來之自主性通報制度遇有發展阻礙，尚待克服之處就在醫界推行的通報文化並未深植人心。依前述IOM之研究報告可知，醫事人員之所以不太願意通報，主因關於舉報行為容易引人側目而破壞團體和諧，甚或可能遭致媒體披露而影響同仁或醫療機構的聲譽。為激勵院內成員挺身參與病安評鑑，則予配合營造出免於恐懼的工作環境，各州政府就此審查意見紛紛加諸排除條款，亦即將審議過程之相關文書紀錄視為機密施以保護，令其無法轉化成為呈堂證據。聯邦政府於2005年7月29日所公布之「病人安全及品質促進法」（Patient Safety and Quality Improvement Act, PSQIA）同此考量，針對病安資料之處理運用給予全面保密，經由證據排除之特惠性而來設法提升醫方主動通報、相互學習之意願，藉以擴展除錯對策的經驗交流，進而廣收預防之效。

基於防患未然之功能考量，TPR如同衛福部之所持看法，應將跡近錯失（near miss）事件列為通報標的，以免再度肇事才能有效降低醫療傷害。故而在子法加諸補充規則，「重大醫療事故通報及處理辦法」草案之第3條第2項定有明文，遇有第1項各款異常情事發生之虞，即使未見實際發生「重大傷害或死亡結果」，醫療機構亦須進行外部通報。至若依此旨趣檢視醫療事故之立法定義、醫療爭議之適用範圍，兩者似有疏漏或待商榷之處。

全面開啟通報系統之餘，醫療事故卻易延燒成為過失歸責之棘手問題，在未有任何保護機制下，反求自我揭露失誤形同強人所難。於是必須針對病安通報之資料檔案給予保密，乃至經由證據排除釋出誘因，藉以提升醫方主動通報、相互學習之意願，方能擴展除錯經驗而收預防之效。新法就此部分是否提供周延之制度配套，勢必也對施行效果之良窳有所影響，進一步納入檢討成為後文的關注要點......