壹、介紹

生殖問題長期以來都被視為一項「生意」，而近幾十年來，輔助生殖技術（assisted reproductive technology, ART）的國際市場不斷擴展、變化，並在商業化的過程中被進一步形塑。這導致了生殖照護提供模式的關係網發生了深刻的變化，其中商業化的診所公司與投資者（包括私募股權）的權力與影響力日益增加。鑑於商業化的影響，筆者得更嚴謹的檢視在此背景下運作的商業形式，尤其是公司化的形式，評估它們對照護品質的影響，並確定應該監管什麼、監管誰以及如何監管。

雖然本文聚焦於ART和生殖選擇，在臨床研究中並不只有ART被公司化了。我們對商業化與公司化影響的分析，在其他醫療領域中也會有更廣泛的適用空間。然而，ART在英國和澳洲的發展確實涵蓋了許多與公司化、金融化、私有化及商業化相關的重要趨勢。生殖問題更是一個充滿爭議的領域，包括關於哪種資金模式更合適的討論，尤其是在ART由「公共」和「私人」資金與供應方式混合支持的國家中，比如英國和澳洲都是如此。ART也受到比許多醫療領域更嚴格的監管。因此，ART成為了理解商業對病患照護影響及其所可能需要的監管發展的極佳案例。

在文中，筆者首先描述澳洲和英國輔助生殖領域中商業與公司的形式（第貳部分）。在第參部分中，我們探討商業化、公司化與病患選擇之間的聯繫，並發現儘管公司化過程可能會增加病患的選擇，但這些選擇的產生的過程也會帶來一些問題。在第肆部分中，分析了在ART領域中的一些公司模型與策略。我們向監管模式對醫師與病患關係的依賴提出質疑，並展示了將診所與商業實體區隔開來，卻仍使它們能彼此影響，這兩種需求間的張力。這種隔離與影響之間的張力，正是監管問題的核心。在第伍部分中，探討公司治理的替代機制，例如利害關係人公司治理模型、企業社會責任，以及臨床治理，並探討它們在ART領域中的局限性。在第陸部分，提出一些未來可能的方向，包括加強醫療領域公司問責機制和公司領域醫療問責機制的方法。

貳、英國與澳洲ART的商業化與公司化

一、專有名詞定義

本文使用「公司化」這一術語來指代利用公司形式提供醫療服務，與其他形式的私立醫療服務（如個體診所和合夥診所）做區別。「商業化」則用以描述營利醫療服務的過程，其中包括產品和服務的種類、營銷、訂價以及競爭等。筆者也比較ART的不同融資方式與提供模式。從融資角度來看，公共支付系統包含直接為ART服務提供資金或是透過政府保險計劃支付的系統。與之相對的則是個人支付系統，也就是指病患直接支付或通過私人健康保險來支付。也有一些「混合型」系統會結合公共與個人支付模式，由政府補貼一部分，而病患則需支付額外費用。ART的提供方式也有幾種：在公共整合型模式中，政府既是ART服務的資助者，亦是服務提供者；另一種則是公共契約型模式，讓政府與私立醫療機構簽訂契約，並報銷其所提供的ART服務的費用；最後則是個人支付與提供型模式，這種模式下的服務過程完全不涉及政府資金。

表1列出了ART領域中公司與商業實體的分類法，而表2則包含了根據所有權、服務模式與支付方式進行分類的、不同類型的生殖醫學診所的專有名詞定義。

二、英國與澳洲的ART

1978年，路易絲‧布朗（Louise Brown）在英國誕生，成為世界上第一位試管嬰兒（in Vitro Fertilization, IVF）。隨著英國國民健康服務體系（National Health Service, NHS）開始向公眾提供ART，私人診所也相繼出現，但它們被視為ART公共整合模式中的一項例外。例如，沃諾克報告（Warnock Report）中雖然提及了私人診所的存在，但並未討論私立的生殖治療市場蓬勃發展的影響；這份報告的建言是英國監管體系的基礎。儘管如此，在之後的幾十年中，私立供應商的數量大幅增長，隨之而來的是商業化與公司化的加劇。

目前，英國（人口6,730萬）擁有107家經人類受精與胚胎學權威機構（Human Fertilization and Embryology Authority, HFEA）認證的、提供生殖治療的診所，其中62%是私立的，並非NHS的一部分。NHS診所經常同時為NHS病患與私人病患提供服務。儘管英國各地區在NHS資金上的差異相當大（2021年，英格蘭的IVF療程中有24%是由NHS補助，威爾士30%，蘇格蘭則是58%），但平均大約75%的治療療程是由病患自行負擔。即便全英國40歲以下的女性理論上都有資格獲得NHS的補助，67%的IVF療程仍是自費的。儘管國家衛生與護理卓越研究所（National Institute for Healthand Care Excellence, NICE）建議，NHS應該補助40歲以下的女性三個完整的IVF療程，並為（以前未接受IVF，且卵巢儲備正常的）40至42歲的女性提供一個完整療程的補助，但在英格蘭，大多數的綜合護理委員會（Integrated Care Boards）只會為40歲以下的女性提供一個療程的補助。

與英國不同，澳洲（人口2,560萬）則是經歷了從私立提供者和自費模式到公共契約模式的發展過程。ART服務始於1970年代，雖然一些與ART相關的服務（如荷爾蒙檢測、超音波掃描和臨床程序）可以從政府獲得部分費用補助，但政府直到1990年代才開始提供ART服務，並且在多年的發展中經歷了資金的縮減與擴編。到2023年6月為止，澳洲共有91家經由生殖技術認證委員會（Reproductive Technology Accreditation Committee, RTAC）授權提供生殖治療的ART診所，其中有87家是私立的，且並未與公共醫院或機構整合。所有這些診所都因為其病患符合聯邦政府醫療福利計畫（Medicare）補助資格而獲得了一定程度的公共資金。公司集團化導致市場集中，主要的三大商業集團就占了市場的80%以上。

在澳洲，關於公家補助與自費的療程、或是「私人」系統與「公共」系統中提供的療程數量的相關公開資料很有限。自從2000年取消6個療程的上限以來（儘管曾有人建議恢復限制），澳洲對於接受非代孕相關生殖治療的不孕病患提供無限制的政府補助。通常，接受補助的病患在補助之上仍然需要支付相當可觀的自付額（如住院費用），私立供應商也可以額外收取超過政府補助的費用。最近，一些州政府推出了額外的公共資助計畫，旨在減少與IVF相關的部分自付費用，但目前這些計畫僅限於特定幾州，且未來是否會持續提供資金仍未可知。

在英國與澳洲，ART的資金結構都並不尋常，但造成這個結果的原因並不相同。在英國，尤其是英格蘭和威爾士，自費治療與納入NHS保障的比例，與這些國家的其他醫療領域有所不同。在澳洲，生殖照護雖然有公共資金的支持，卻通常由商業診所提供，這些商業診所的數量遠超那些與公共機構整合的「公立」診所。市場由這些同時獲得公共資金（也就是能夠像「公立」診所一樣輕易獲得政府補助）的公司與商業診所為大宗也是相當不尋常的。這些複雜且多樣化的安排在關於ART是否有公共資金補助的辯論中也占有一席之地。雖然這些議題也都很重要，本文的目的並不是要探討公共資金的占比應該是多少，但筆者會在第伍部分繞回公共部門的議題。本文的主要目的是觀察在（公司化）照護提供模式下，變動中的關係會如何影響病患照護與選擇。

三、ART中的公司結構

在澳洲與英國，公司在ART的提供過程中扮演著重要角色。作為當代資本主義社會中無處不在的經濟單位，公司是一個獨立的法律實體。在澳洲與英國，公司在擁有類似於自然人的法律人格，也擁有許多相同的權利與責任。這種法律人格使得公司能夠從事商業活動，如簽訂合約、擁有資產、獲得貸款與納稅。此外，公司只需負擔有限責任，讓個別股東不必對公司的行為與財務負責。有限責任的原則使得許多業務能夠在具有風險的領域中運營；這些風險是個體經營者和合夥公司不願承擔的。作為享受這些優勢的交換，澳洲與英國的公司必須遵守一般公司法與消費者保護法。

在商業化的ART診所中，最普遍的公司形式是營利性的股份有限公司。營利性ART公司的商業目標與其他營利性公司並沒有太大的區別。這些目標包括透過增加業務量或降低成本等方式創造收入與利潤，以及透過提供額外服務或擴大服務範圍來創造更多價值。診所也可能透過產品差異化的方式將自己與競爭者區分出來，例如宣傳自己在品質、技術或醫療上的革新。

ART的公司化使得醫生與其所屬公司之間形成了一種特殊關係。許多ART臨床醫師在該領域從以執業醫師獨立自營的診所為多數逐漸轉型為公司集團為主的過程中，與大型投資者擁有的管理公司和診所集團建立了商業合作關係。醫療服務公司並不只是ART領域的特殊現象。在其他醫療領域，如一般內科，醫療服務公司通常是與（以醫師作為個體經營者或法人的）「診所」分開設立的。醫師的診所會從醫療服務公司獲得行政和醫療方面的支援，並根據契約負擔服務的費用。在現代的ART中，這種服務關係似乎常常是倒過來的；在澳洲，臨床醫師往往是ART診所公司的服務供應商。

四、公司與商業的近況

在過去10年中，像是私募股權公司這樣的金融投資者對英國和澳洲的生殖領域表現出了強烈的興趣。私募股權投資者通常希望透過買賣生殖公司的方式在3至7年內實現相對短期的投資回報。這些投資者提高回報的方式通常是降低生殖公司的營運成本（如人力資源重整、數位化或標準化）以及將小型診所整併為更大的生殖集團。這使得IVF領域從由醫生經營的獨立小型診所為主，轉向擁有多個診所、由更具商業導向的董事會經營的大型生殖公司。在澳洲，像是Monash IVF這些整合型生殖公司，有一部分曾經或目前正在股票市場中公開上市。海外公司也投資了澳洲的生殖診所，反之亦然。例如，Virtus Health這間澳洲最大的生殖公司在丹麥、新加坡、英國和愛爾蘭的ART市場中也持有可觀的市場份額。反之，韓國和新加坡的集團在2018年收購了澳洲公司City Fertility的控股權。

隨著投資模式的變化，生殖產品和服務間也明顯開始進行垂直整合。對公司而言，垂直整合是指持有生產鏈中的各項相關服務，或是將它們納入公司的「傘」下。以澳洲的生殖公司Genea和Virtus為例，它們不僅是診所，公司內部還擁有病理學、診斷及生物技術（如配子庫）等部門，以涵蓋「整個IVF流程」。這些產品和服務可以作為額外的收入來源，因此對公司來說具有商業吸引力。垂直整合還能促進供應鏈的效率、控制成本，並使公司能夠掌控ART的各個方面。

除了傳統的線下診所外，近年來也誕生了一些新的線上生殖公司。這些公司通常在資本投資的幫助下成立，並強調線上取得建議、諮詢和檢測的便利性和經濟性。生殖治療中需要實體操作的部分，如取卵和胚胎植入，則由「合作診所」提供。同時，私人保險公司往往會利用線上平台來管理轄下的生殖診所並處理與病患的溝通，像是數位化的全天候「專人」服務。

這些「公司」的結構和活動只是構成ART商業化運作的金融關係網的一部分，但卻因為其規模與掌權人追求利潤的緣故而格外重要。公司法賦予了股東（包括作為主要股東和公司控制者的私募股權集團）影響力。這對照護過程背後的關係網影響深遠，也引申出本文的問題：這些結構對病患選擇和照護品質有什麼影響？......