王丽莎

跟师学习，曾经是中医学习的主要方式。随着西医渐进和现代教育体制的发展，通过各级学校教育习得中医药理论和实践才成为主流方法。不过，我国仍然存在一批通过师承、家传、自学等方式学习中医并参与临床试验的人员，他们大多具备一定的临床技能和经验，为基层群众提供了必要的中医药服务。但是，由于他们普遍缺乏系统的中医药理论知识，《执业医师法》规定的医师资格考试不能充分体现其特点，相当一部分人员无法通过考试取得合法行医资格。《中医药法》创新了中医医师准入管理制度，对中医艺术确有专长人员开辟了通过考核方式取得行医资格的新渠道。[1]根据《中医药法》第15条第2款的规定，国家中医药管理局组织起草了《中医医术确有专长人员医师考核注册管理暂行办法（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》）。该《征求意见稿》对中医医术确有专长人员的考核注册管理进行细致的规定，不过仍然有一些问题值得商榷。

1.中医确有专长人员医师资格取得方式的演变

在我国，中医执业资格取得方式经历了“无资格要求”、“认定、考试和考核后考试”到“统一考试”三个阶段。

第一，“无资格要求”阶段。1998年《执业医师法》出台前，不论西医还是中医都没有明确的执业医师资格的要求，只要县级以上卫生主管部门根据政策批准合法行医即可。

第二，“认定、考试和考核后考试”阶段。《执业医师法》统一要求中医和西医执业人员必须通过执业医师、执业助理医师资格考试，才能合法执业。同时，对于中医师承和多年实践确有专长人员做了特殊的规定。《执业医师法》第11条规定：“以师承方式学习传统医学满三年或者经多年实践医术确有专长的，经县级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业组织或者医疗、预防、保健机构考核合格并推荐，可以参加职业医师资格或者执业助理医师资格考试。”

据此，1999年7月，原卫生部出台了《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试暂行办法》（以下简称《暂行办法》）对该类人员的资格考核考试进行了较为具体的规定。该《暂行办法》对《执业医师法》颁布前的“老人儿”实行“老办法”，分别在第2条和第6条前半段规定，《执业医师法》颁布之日前按国家有关规定取得医学专业技术职称和医学专业技术职务者，可以直接换发执业医师资格的新证，不需要考试；在《执业医师法》颁布之日前经县级以上中医（药）主管部门批准的有效行医资格证明的，可以直接申请参加考试，不需要进行“师承和确有专长人员资格认定”。

第三，“统一考核后考试”阶段。2006年底颁布的《传统中医师承和确有专长考核考试办法》（考核考试办法）删去了1999年《暂行办法》的上述规定，并在附则中明确“1999年的《暂行办法》废止”。也就是说，2006年以后，所有没有接受学校中医教育的人员要取得中医执业资格，都必须首先通过中医师承和确有专长资格考核，取得《传统医学师承出师证书》或《传统医学医术确有专长证书》并满足相应的其他条件的，才可以参加执业医师或执业助理医师资格考试；通过考试，才可以取得执业资格。

2013年，国家卫计委国家中医药管理局发布了《关于做好中医药一技之长人员纳入乡村医生管理工作的通知》（国中医药医政发[2013]17号），允许在某一中医药专业领域具有特长，临床疗效较好，截至2003年8月5日年龄在40周岁以上（含40周岁），有村卫生室拟聘用证明（乡村卫生服务一体化管理的地区，有乡镇卫生院拟聘用其在所管理的村卫生室执业的证明）的人员，申请乡村医生执业注册。对通过临床考核、农民评价和中等中医学专业水平培训和考试的人员，颁发《乡村医生执业证书》，并注明经考核合格的临床技术专长和诊疗方法。一定程度了弥补了农村卫生技术人员特别是中医药人员不足，既缓解了农村“缺医”的问题，也为部分年龄较大难以通过执业医师资格考试的中医药一技之长人员提供了合法行医的途径。

2.《征求意见稿》对医术却有专长人员医师资格规定的变化

通过上述政策的实施，不少民间中医获得了行医资格。不过，实践中仍然有不少师承方式学习中医或者经多年实践的人员，虽然实践经验丰富，医术确有专长，但是因为无法通过以基础理论为主要内容的医师资格考试，而无法取得医师资格。为了进一步解决此类人员的医师资格问题，发挥他们的积极作用，引导和规范他们更好地提供中医药服务，《中医药法》第15条第2款规定：“以师承方式学习中医或者经多年实践，医术确有专长的人员，由至少两名中医医师推荐，经省、自治区、直辖市人民政府中医药主管部门组织实践技能和效果考核合格后，即可取得中医医师资格……”也就是说，医术确有专长的人员可以仅通过考核就取得中医医师资格，而不需要参加执业医师资格考试。

征求意见稿》出台，对于医术确有专长人员的考核注册进行了具体的规范，与1999年《暂行办法》和2006年《考核考试办法》相比，因为考核后的法律效果不同，前者规定通过考核的人员即取得中医医师资格，后两者规定通过考核的人员仅仅取得了可以参加执业医师或执业助理医师资格考试的资格，能否取得中医医师资格，还要看资格考试的结果。因此，他们对参加考核人员的具体要求和考核程序的规定也有很大的区别。

2.1 对师承人员跟师学习的变化

《征求意见稿》中对师承人员跟师学习的年限从3年改为了5年，不过，这实际上是保持了之前规定的要求。因为1999年《暂行办法》和2006年《考核考试办法》虽然规定师承人员跟师学习满3年，可以参加却有专长人员考核，但是，考核合格后，还要在执业医师指导下在医疗、预防、保健机构试用1年，才能参加执业助理医师资格考试；或者试用2年，直接参加执业医师资格考试。《征求意见稿》中考核合格的效果为取得执业医师资格，所以，跟师5年的要求相当于此前的跟师3年加上试用2年。对指导老师的要求改动不大，最大的变化是带教的学生人数从不超过2人改成了4人。实际上，学校教育下的硕士、博士指导老师也不可能一年仅指导2名学生，所以，此处的放宽规定也有利于更多的师承人员通过考核取得医师资格。

同时，对跟师学习期间的证明资料提出更为明确的要求，如要求有连续性的指导教师教案、师承人员学习笔记、教学病案资料或临床实践记录等，以防止部分人员伪造跟师学习经历。

2.2 对多年实践确有专长人员提出更高要求

对经多年实践的人员，《征求意见稿》变动较大，一方面，取消了2006年《考核考试办法》中对临床实践5年的具体要求，改为具有医术渊源，多年从事中医临床实践，掌握独具特色、安全有效的中医诊疗方法技术，在一定区域内得到患者的认可；另一方面，增加了对高中以上文化程度或同等学力的要求，以及居委会、村委会出具多年中医实践证明，或所在区域一定数量患者的推荐证明。这些规定比之前提出了更高的要求，也更加注重“实践”的实际效果，而不仅仅是年限。

2.3 考核内容符合中医特点并更加细化题

《征求意见稿》中考核主要考察业务水平，同时将卫生和中医药法律法规基本知识、基本急救技能、临床转诊能力、传染病防治基本知识及报告制度等纳入考核内容。考核内容也注重中医的特点，分为内服方药和外治技术，仅考核与这些技术相关的基础知识和实践内容。这样的考核内容既保证中医医术确有专长人员能够较为顺利地取得医师资格，也保障了只有确有专长的人员才能通过考核，避免浑水摸鱼情况的发生。

2.4 考核取得资格与考试取得资格的不同

确有专长人员通过考核取得的执业医师资格与通过国家统一医师资格考试取得的执业医师资格，在效力、执业范围和内容上是有区别的。

第一，在效力上，确有专长人员通过考核取得了执业医师资格的，即可在注册的执业地点和执业范围内，以个人开业的方式从事医疗活动。而考试取得执业医师资格，注册后需要在医疗、预防、保健机构从事相关专业5年以后，才可以开设个人诊所。

第二，执业范围和内容上，考核取得的中医医师资格，只能在执业机构所在地的县级行政区域内注册，执业范围也仅限于使用的技术防范和具体治疗疾病的范围。比如，考核通过为中医正骨的中医医师，只能从事中医正骨的医疗活动，而考试取得的医师资格，可以开展中医内科、中医外科等较大范围的中医医疗活动。

更为重要的是，《征求意见稿》附则中明确了已经纳入乡村医生管理的中医药一技之长人员既可以申请参加中医医术确有专长人员考核取得医师资格，也可以继续以乡村医生身份执业。同时，该稿仅明确废止了《关于做好中医药一技之长人员纳入乡村医生管理的通知》，而没有涉及2006年《考核考试办法》，该《考核考试办法》依然有效。也就是说，师承和经多年实践确有专长人员依然可以通过参加统一的执业医师资格考试取得行医资格，而《征求意见稿》是为该类人员提供了一个新的途径和选择。

3.《征求意见稿》存在的问题及对策

《征求意见稿》正式实施后，一定程度上将能够实现为基层提供更多中医医疗服务的目标。不过，该稿也存在着一些问题，需要在正式稿中加以修订。

3.1 推荐人资质要求过低

《征求意见稿》中，只要求两名中医类别执业医师既可以推荐师承和经多年实践人员参加确有专长考核，对于推荐人的资质要求过低。对于两名推荐人的规定，本意在于作为参加考核人员专业水平的担保，但是，一个刚取得执业资格的医师是否具有判断专长的能力是值得商榷的。现有的各类推荐人制度中，基本对于推荐人资质都有较高的要求。比如，2016年5月13日，中国证券投资基金业协会发布《私募基金登记备案相关问题解答（九）》，符合四项条件之一的私募股权投资基金管理人（含创业投资基金管理人）的高级管理人员，可以向协会资格认定委员会申请认定基金从业资格。申请资格认定时还需提交相关证明和两份行业知名人士署名的推荐信，推荐人要求为“行业知名人士”。虽然模糊，但是也是一个较高层次的要求。《征求意见稿》第27条对推荐人违反规定弄虚作假的行为规定了暂停六个月以上一年以下执业活动的，甚至吊销医师执业证书等处罚。该规定导致的后果可能是：刚取得执业资格的中医类别医师因为自认缺乏判断能力和担心被处罚，从而拒绝为他人推荐。实际上，可能仍然是在中医医疗行业有一定实践经验的副主任医师以上者，才敢于为他人做推荐。因此，建议直接规定为两名“具有副主任医师以上职称”的中医类别执业医师做推荐人。

另外，推荐人应当有一定的回避要求。如《私募基金登记备案相关问题解答（十一）》对推荐人的回避制度进行了明确，虽然中医医师资格与基金从业资格从内容上完全不同，但是，对于免于全国统一资格考试，满足一定条件下经推荐人推荐参加考核的程序是完全一样的。因此，为了保证被推荐人的业务水平，建议《征求意见稿》中增加推荐人回避制度。

3.2 专家评议的方式过于主观

《征求意见稿》中对于师承人员或经多年实践人员能否取得医师资格的考核，仅以专家评议的方式，存在过于主观的缺陷。而且，中医有不同的流派，诊疗方法也有不同。比如针对湿疹的治疗，有以湿为核心病机，采用疏风、健脾、搜风治疗手段的，有注重养阴扶正、滋阴润燥的，有从热毒论证，围绕毒邪，明确毒途径的，湖湘学派的欧阳恒在辨证论治基础上随皮疹形态直观论治加入形似中药等等。如何避免流派之争导致考核认定上的客观性，其实，也涉及到中医标准化的问题。

那么，在中医药标准化实现之前，为了避免流派、以及单纯专家评议的主观性弊端，建议还是应当辅以一定内容的笔试，以保证形式上的客观性。

3.3 超范围行医监管

医术确有专长人员考核取得医师资格的，其执业的地域范围和内容相对比较窄。《征求意见稿》监督管理章虽然规定了由此类人员执业所在县级人民政府中医药主管部门负责，重点对其是否超出规范的范围执业，在执业活动中是否存在不科学、不规范宣传行为等进行监督检查。但是，监管人员的数量有限，不可能对每一个人员每天都进行监督，建议在《征求意见稿》中对于此类人员的执业范围的明示做出明确规定。

第一，对于在医疗机构执业的确有专长人员，建议要求其所在的医疗机构对其监督和管理，如果发现有超范围执业的行为，对该执业人员和医疗机构相关负责人均加以行政处罚。

第二，对于个人开业方式执业的人员，建议规定：在其《医疗机构执业许可证》上注明与其执业范围一致的执业类别，并要求其悬挂在明显的处所。

第三，对超范围行医的监管，还应当引导群众参与，建议增加规定群众的相关投诉机制。

总之，规范中医药发展的法律和政策，应当充分尊重文化差异和中医药实际，特别是行医资格的相关规定，更是保证民间中医药不断发展，传承和创新中医药事业的基本条件，必须加以重视。

• 本文授權資料來源：医药健康报告

王丽莎

• 北京中医药大学法律系副教授，北京兰台律师事务所律师，中国社会科学院法学所博士后，中国人民大学民商法学博士。中国法学会卫生法学理事、中国医师协会医学人文专业委员会青年委员会委员。本科曾学习临床医学，从事医学法学交叉学科理论、实务工作11年。
• 电话/微信：15120007769
• 邮箱：liza52534@126.com