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塗墨水改病歷,是修改還是篡改?

文章發表:2017/08/19

王丽莎

医生有自主制作病历的权利,也有按照国务院卫生行政部门规定的要求书写病历的义务。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为,客观、真实、准确、及时、完整。

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

【案例分析】是合法修改还是篡改病历?

案情

2000年2月24日,张某因高烧、呼吸困难和心脏衰竭到某医院就诊,诊断为支气管哮喘、双侧肺炎,并给予抗生素消炎、激素平喘的治疗。然而,张某的病情一直恶化,继发了激素性糖尿病、肺脓肿、肝病变,右肺下部出现巨大溃烂性空洞,数次出现生命垂危。同年4月9日,张某转院到某医科大学第一临床医院治疗,医院确诊其患右肺脓肿、冠状动脉粥样硬化心脏病,并采取了新的治疗方案。经过两个多月的治疗,病情明显好转。

张某认为,由于某医院的错误诊断、治疗,致使其住院治疗期间延长,不但精神和肉体遭受了巨大摧残,还花费了22万元的巨额费用,因此向法院起诉,要求某医院承担医疗事故责任,赔偿各种损失共计25万元。

在复印病历资料时,张某发现,病历上有很多墨水疙瘩,显然是写错之后涂改的痕迹。因此,张某认为,医院故意涂改病历,无法证明医院是否具有过失,应当由医院承担举证不能的后果,进行赔偿赔偿。某医院认为,这是医生在书写病历时不小心写错了然后修改的痕迹。

评析

按照《病历书写基本规范》的要求,病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。而张某的病历上是用涂墨水的方法掩盖原来的字迹,不符合病历书写基本规范,根据《侵权责任法》的规定,可以推定医疗机构存在医疗过失。

【关联法规】

《病历书写基本规范》(卫医发[2002]190号)

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。

第九条 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

《侵权责任法》(2009年12月26日中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过,自2010年7月1日起施行)

第五十八条 患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:

(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;

(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;

(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。



王丽莎

  • 北京中医药大学法律系副教授,北京兰台律师事务所律师,中国社会科学院法学所博士后,中国人民大学民商法学博士。中国法学会卫生法学理事、中国医师协会医学人文专业委员会青年委员会委员。本科曾学习临床医学,从事医学法学交叉学科理论、实务工作11年。
  • 电话/微信:15120007769
  • 邮箱:liza52534@126.com

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