臺灣高等法院104年度醫上易字第2號判決評析

文章發表:2018/03/28

一、案例事實與訴訟過程

本件係病人至醫美診所接受臉部整型,範圍包括使用填充物隆鼻和墊下巴。診所於術前對病人說明之填充物使用與術後發現實際填入之材質不同,且造成鼻偏移現象,另病人被要求於空白之手術同意書上簽名,未見說明內容。病人認為診所未善盡說明義務且未依約使用術前雙方意思合致之填充物,故對診所提起債務不履行之訴。

本件一審判病人勝訴,診所上訴二審,二審判決仍認定債務不完全履行之訴成立,惟給付標的金額之計算和一審不同,故撤銷原判決,改判應給付病人185,000元。因判決未超過上訴三審之壹佰萬元標的金額,故全案二審即宣告定讞。

二、案例爭點與評論

醫療有其特殊性,而醫療契約在民法上的性質係屬委任契約,既是契約的一種,則債權債務雙方意思表示合致時,契約始得成立。契約成立後若可歸責債務人未依約定內容給付,將成立債務不履行,債務人應給付債權人不履行之損害賠償。其計算標的方式準用侵權規定,包括財產上的損失和非財產之損失(即精神慰撫金)等。

(一)本案兩造爭點如下:

  1. 診所助理人員是否可代替醫師進行說明;
  2. 本件診所術前對手術方式和填充物是否已說明清楚;
  3. 本件手術同意書的記載於簽署時是否完備。

(二)在術前填充物材質說明的部分:

手術對人體基本上是一種侵入性的傷害,但係為使病人復原與獲得助益而不得已為之的醫療介入手段。醫療法和醫師法對於手術的告知同意設有明確的規定,「醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則」更進一步規定,原則上告知應由醫師親自為之,若由醫療團隊中其他醫師代為告知,仍應在術前再由醫師向病人或家屬再一次確認,並取得書面同意,方屬適法之實質告知後取得有效同意。故如單以診所助理人員代替醫師先向病家進行說明,手術負責醫師仍無法脫免術前未盡告知,以及未確認是否已向病家說明清楚之義務。至於在術前填充物之材質說明與約定,本件法院認為諮詢師既為被告醫師之代理人,在未能舉證術前有將施作填充物材質變更之合意時,縱然被告醫師辯稱對諮詢師之代理權有限制,依民法第107條仍無法對抗善意不知情的病家,故諮詢師與病家原約定之填充物材質,自亦應拘束被告醫師。

(三)在未依約定填充物之材質施作手術的部分:

契約的成立須雙方意思表示合致,民法第153條第2項規定契約的合致須契約的必要之點一致。若契約成立後,因可歸責於債務人之事由致未依契約內容為給付,將構成債務不履行,此時病家可依民法第227條、第227條之1,向未依約給付之醫師請求財產上與非財產上之損害賠償。

(四)小結:

本件對於手術方式雙方認知一致,惟對於整型使用之填充物,診所術前說明告知的填充物材質與實質植入病人體內填充物材質並不相同,雖醫方認為術前已清楚說明且材質具可替換性,但填充物在整型手術係屬醫療契約的必要之點無誤。若術前對填充物材質的更換未清楚地告知說明,並得病家同意,仍將因未依債之本旨給付而構成不完全給付。

醫療法第63條對於手術同意的方式和內容有明確的規定,有關手術的步驟、風險、術後併發症等均應於術前向病人說明並取得其書面同意。本件診所以空白書面同意書讓病人先行簽名後再行補充內容於書面上,已不合於相關規定之要求。

三、案例學習心得與建議

本案例讓我們了解到,有關醫療委任契約成立與否和民事訴訟時是否成立債務不履行,告知同意法則對於契約雙方在合致必要之點的重要性。尤其法律重視實質面與程序面的考量,醫界應對病家善盡實質告知義務,並取得有效同意。所謂實質告知,就是告知的用語要讓對方聽得懂,告知的內容要完整且具有選擇性,告知的時點要在簽署同意之前;所謂有效同意,就是醫方要確認病家的行為能力和精神狀態是否處於可以理解說明內容的狀態,且於簽署同意書前應提供病家深思熟慮的時間,同意書的內容完整且明白指出醫師簽名時點在病人之前。

以下另有幾點建議提供大家參考學習:

(一)契約的內容可分為主給付義務與從給付義務。主給付義務之違反將構成民法上的債務不履行,至於從給付義務的違反如會影響主給付義務之履行,使契約目的不達,亦有構成債務不履行的可能。

本件中主給付義務係植入契約約定之填充物以完成整形手術,醫方使用非雙方術前約定的植入物於病人身上即違反主給付義務,屬不完全給付;從給付義務於醫療契約中,最常指的即是告知義務,本案中醫方未完備手術同意書的必要程序和內容即構成從給付義務的違反(詳參最高法院民事判決99年台上字第2428號)。

(二)病家對醫方提起醫療民事訴訟,其起訴內容常包括侵權責任和債務不履行兩種標的,只要其中一個標的成立就得以請求損害賠償。

醫界常以為只要手術未造成病人身體的損害,未侵犯病人的身體健康權,即不構成民事賠償責任,殊不知醫療民事糾紛在民法的評價除了侵權責任外,亦包括契約責任。本案醫方主張更換植入物未造成病人臉部的損害亦達整型之目的,雖病家主張整型效果不佳,但判決未採用侵權責任,表示此案侵權責任未構成,惟仍另有契約責任被病家主張和司法評價的空間。本案主給付義務和從給付之告知說明義務均有違反之處,成立債務不履行的責任已明。

(三)衛福部已公告最新版手術同意書,對於告知同意的內容要求更完整,藉以提供病人的權益保障。

衛福部去年公告最新版手術同意書,並於11月正式實施,且要求醫療機構最遲應於今年4月底前完全使用新版手術同意書。其主要內容涉及本案的有二,其一是醫師必須標註其專科別;其二是醫師必須充分說明醫療處置行為並於同意書的醫師聲明填寫說明內容,並且簽名後方可再交付病家簽名。此次衛福部的公告應具行政命令的效果,相信將來的手術醫療涉訟時,司法機關將依公告內容來評價醫方是否善盡其告知義務。故醫界,尤其是手術醫師,應深刻認知何謂實質告知有效同意並落實執行,近日在醫療界用心推行的醫病共享決策(Shared Decision Makings ) 即是最佳的實踐方式。

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  • 作者:許文章醫師


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