月旦智匯學院:2019/10/06(六) 牙醫該知的法律事,鄧正雄、陳業鑫、封昌宏主講!

從澳洲化療劑量錯誤事件探討通報系統失靈之因素

文章發表:2017/11/30

黃浥暐

壹、新聞摘要*

南澳最大的兩家醫院:阿德雷德皇家醫院(Royal Adelaide Hospital, RAH)和弗林德斯醫療中心(Flinders Medical Centre, FMC),在2014年7月至2015年1月的半年期間,給予10名急性骨髓性白血病患過低的化療藥物劑量,造成3名患者死亡。

根據澳洲衛生保健質量和安全委員會(Australian Commission on Quality and Safety in Health Care)應南澳衛生廳(SA Health)要求出具的調查報告指出,2015年1月16日,阿得雷德皇家醫院即發現化療劑量錯誤的問題,並於當月20日寄出一封「致弗林德斯醫療中心癌症臨床醫生」的電子郵件,試圖通知其更正錯誤。但郵件並未受到注意,導致錯誤的治療持續進行。此外,錯誤亦未被即時上傳以通報至南澳衛生廳的安全學習系統(safety learning system, SLS),直到FMC的血液檢驗科主管休假歸來之後,方於2月11日在SLS上出具了一份報告。這違反了SLS的醫療事件管理準則,也暴露出臨床醫師們缺乏對SLS的培訓及使用經驗的問題。

貳、討論與分析

本篇報導的案例有三個明顯錯誤,分別是:一、醫療錯誤造成病人死亡;二、發現錯誤後並未適時通報政府建構的SLS系統;3.通知他院的方式,是將重要藥物劑量更正訊息使用電子郵件,在無法確認對方是否接收訊息情況下,致使可被預防的傷害持續擴大。

就實際狀況來說,醫療過程中人為疏失是難以避免的,即使是在醫療衛生系統具指標性地位的美國也是如此。2016年的新研究指出,美國每年因醫療錯誤造成25萬人死亡,占整體死亡人數的10%,其為美國除心臟病、癌症之外的第三大死因。[1]正如美國國家醫學研究院Institute of Medicine在1999年所出版的《犯錯是人性》(To Err Is Human)一書中所述[2],無論何種行業,人類完美無暇地執行程序而不出錯是不可能的,重要的是設計一個更完善的系統,使人們不易出錯,並且在錯誤發生後能找出原因,讓人們可從中學習,並進一步修正系統使風險降低。故建議政府應對重大之醫療不良事件建立強制性通報制度,使醫療機構對於嚴重醫療傷害事件負起社會責任,並建立自主通報系統,鼓勵第一線員工在任何異常事件發生後能進行主動通報,且定期對錯誤進行分析,以避免錯誤再度發生,藉此提升病人安全。南澳衛生廳的SLS即為建構於2010年的類似通報系統[3],主要是鼓勵醫療人員主動通報所有醫療錯誤,包括未造成損害的跡進錯失(near miss),所有案件將受到審理,嚴重案件則受政府介入調查。

然而,發生錯誤與抗拒或疏於通報,都是人性,因此才有這篇報導案例事件的發生。根據南澳衛生廳公布的最新事件審查報告顯示,該中心幾乎所有的醫生皆未意識到SLS上的事故處理準則,也沒有針對SLS的使用接受培訓,更遑論可能根本沒有使用經驗[4]。假使RAH在發現錯誤後,即時通報SLS系統並給予正確分級分數,FMC的上級員工將自動收到警告,而能及時更改化療劑量,以避免傷害的擴大。除了對通報系統不熟悉之外,根據調查,該機構的醫師比護理人員及其他員工更不願進行通報步驟,理由是擔憂可能遭致的負面後果[5]

曾有研究分析通報系統失效的原因,其包括:臨床人員過於忙碌、對通報系統不熟悉、通報系統缺乏回饋機制、擔心受同儕排擠或懲罰、憂心醫療訴訟等理由[6]。儘管美國及澳洲皆有針對通報資料制定相關法令(澳洲:Part 7 and 8 of the Health Care Act 2008;美國:Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005),希望過保護其保密性與不作為法庭證據以減少醫療人員對通報具懲罰性及法律責任的疑慮,但似乎仍無法完全人們對消除「揭露錯誤」的恐懼。此外,對於臨床醫療人員而言,忙碌的日常削弱了進行通報的正向動機,尤其是未造成病患傷害或未被患者察覺的醫療錯誤等,其雖對改良醫療安全系統,具有重大意義,卻往往容易使人忽視其重要性。

臺灣自2004年起建構了「臺灣病人安全通報系統」(Taiwan Patient safety Reporting system, TPR),此系統以匿名、自願、保密、不究責、共同學習五大宗旨為出發點,不對單一事件改善建議,而是整合同質性案件以期找出共通處理原則。由於其不具強制性、無介入調查機制[7],因此將完全仰賴醫療人員能否自發性進行通報。以本次新聞事件做為借鏡來看,除了應確保醫療人員熟悉通報系統的操作外,也須正視人性規避面對錯誤及責罰的弱點,立法保障病患安全資料的保密性,並避免其在醫療訴訟時,遭司法機關調閱成為證據,此或許是消除醫療人員對通報疑慮的可行方法之一。另一方面,也可透過對患者安全議題的教育與宣導,使醫療人員對異常事件通報產生正面的認知與態度,進而增加通報的意願,如此方能建構出可從錯誤中學習的醫療系統,保障病患之安全。

參、延伸閱讀

  1. 吳俊穎、賴惠蓁、王服清、王宗曦、李中月、陳榮基,臺灣病人安全通報系統十週年的成效:全國性實證研究,月旦醫事法報告,1期,2016年7月,42-53頁。
  2. 吳志正,對病人安全通報法制之檢討與展望,月旦醫事法報告,1期,2016年7月,68-82頁。
  3. 邱玟惠,日本醫療事故調查之法制建構及美國病人安全法制之介紹,月旦醫事法報告,1期,2016年7月,54-67頁。

註釋

  • Angelique Donnellan, SA Health Staff Failed to Read Group Email Regarding Chemotherapy Underdosing, Report Finds, ABC, 16 Sep 2016, http://www.abc.net.au/news/2016-09-16/chemo-bungle-report-slams-sa-health-staff-for-protocol-failures/7851518 (last visited Nov. 17, 2017). 返回內文
  1. Study Suggests Medical Errors Now Third Leading Cause of Death in the U.S., JOHNS HOPKINS MEDICINE, May 3, 2016, http://www.hopkinsmedicine.org/news/media/releases/study_suggests_medical_errors_now_third_leading_cause_of_death_in _the_us (last visited Nov. 17,2017). 返回內文
  2. LINDA T. KOHN, JANET M. CORRIGAN & MOLLA S. DONALDSON EDS., TO ERR IS HUMAN: BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM (2000). 返回內文
  3. 參見http://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/public+content/sa+health+internet/clinical+resources/safety+and+quality/safety+learning+system 返回內文
  4. Angelique Donnellan, SA Health Staff Failed to Read Group Email Regarding Chemotherapy Underdosing, Report Finds, ABC, 16 Sep 2016, http://www.abc.net.au/news/2016-09-16/chemo-bungle-report-slams-sa-health-staff-for-protocol-failures/7851518 (last visited Nov. 17, 2017). 返回內文
  5. Angelique Donnellan,Senior medical bureaucrat denies wrongdoing in SA chemotherapy bungle, ABC, 31 Aug 2016, http://www.abc.net.au/news/2016-08-31/senior-medical-bureaucrat-denies-chemo-bungle-wrongdoing/7802994 返回內文
  6. Leap LL, Reporting of Adverse Events, 347 N Engl J Med, 1633-1638 (2002). 返回內文
  7. 呂立, 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會, 病人安全與通報:運用異常事件通報提升病人安全, http://attend.tjcha.org.tw/upload/site_content_article/54/01.pdf(瀏覽日期:2017年11月17日)。 返回內文

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