案例分析一例——關於誤診的思考

文章發表:2018/03/09

马老师

案例

患者胡某,男性,65岁,因“腰背部疼痛10余天”于2011年3月2日就诊于甲医院,医嘱行放射拍片,拍片未见明显异常,医生建议回家休息,不适随诊。当天患者到乙医院就诊,医嘱开具腰椎核磁共振检查。患者家属取片后见核磁共振检查报告单并未报告有异常,故未再返诊室请医生看结果,直接回家。20余天后因患者腰背部疼痛未见减轻,严重影响患者睡眠,患者儿子携带患者的放射和核磁共振检查结果到丙医院请医生阅片并给出治疗建议,因该医生与患者儿子是多年好友,故未履行挂号等手续,医生阅片后诊断腰椎退行性病变,建议补钙治疗。一周后患者再次来诊,经查体,诊断:骨质疏松症,治疗同前。一周后,患者感病情加重,到北京某医院就诊,住院三天后诊断:多发性骨髓瘤。住院一周后,患者出院。两个月后患者死亡。

患方认为丙医院误诊导致患者失去治疗时机最终死亡,要求医院赔偿各项损失30余万元。经人民调解结案,丙医院赔偿患方*万元。

思考

前述案例除“误诊”之外还有一个比较敏感的问题就是,如何看待“熟人看病”。(熟人看病的问题择日再谈)

是否存在“误诊”就承担责任,医学界和法学界争议都比较大。本案医院之所以承担责任,原因并不仅仅是“误诊”,而是经治医生未严格按照《执业医师法》的规定履行亲自诊查后再出具医学文件的法定义务。未见患者,即下达医嘱,导致误诊的风险大大增加,最终延误诊断和治疗,患者死亡。争议事件中,医方过错虽不是主要原因,但也难以排除该过错对最终结果的影响力,应当承担一定责任。

关于误诊

近年来,由于总所周知的背景,医疗纠纷案件不断增多,因“误诊”引发的案例占相当高的比例。由于医学学科的复杂性、局限性、难以预见性和生命个体的差异性,医学上的误诊是现在以致将来都难以避免的。笔者在中国知网中国医院知识总库(CHKD)以题名“误诊”检索文献,共检索记录66963条。由此可及,临床误诊并不罕见。在医疗质量安全管理中,临床误诊的防范也是医院管理的重要指标。医疗纠纷案件的处理中,如何认定误诊的有责性是一个值得探讨并容易引起争议的命题。

根据现行法律规定,医疗损害侵权责任适用过错责任。民事法律上的过错概念,指主观上的故意或者过失的心理状态,在医疗损害赔偿纠纷中,一般不包括故意,仅指过失。故意造成的损害不是不予赔偿,而是不属于现行《侵权责任法》之医疗损害侵权责任或《医疗事故处理条例》的调整范围。故意造成的损害,轻者按照一般侵权案件处理,构成犯罪的,侵权人不仅要给予民事赔偿,还要承担刑事责任。

一、关于误诊的几种观点

观点一:《中国大百科全书;现代医学卷》诊断篇“误诊原因和防止对策”的观点为:“诊断经实践验证后,有的是正确的,有的是错误的。”由此可见,诊断是一种客观判断。

观点二:陶正德(著名耳鼻喉、头颈外科学专家)提出:“误诊是指在当时所具有的全部客观资料的基础上应能确定为某一疾病,但却被确定为另一疾病的情况,以及虽然由于当时客观资料不全,不能确定为该疾病但又不注意积极收集客观资料,或进行必要的会诊和转诊或密切的随访,以致造成了延误。”该观点考虑了误诊的主客观因素,认为误诊不仅是客观上做出了与实际疾病不符的诊断,而且医生主观上还必须有过错。

除以上学术观点外,根据通常的认知,“误诊”,是指医院基于其过错的先行为对患者疾病所做出的错误诊断。这是更容易为非医学专业的人士接受的概念界定。必要的问诊、查体和辅助检查属于先行为,诊断属于后行为。然而,如果倒推所有的误诊都是基于错误的先行为所致,以“误诊”的结果推定过错的存在,并进一步认定误诊会耽误治疗而给病人带来损害,进而以此为由向患者承担法律责任,这就是一个基于生活表象所做出的不符合科学与法律逻辑的错误概念。遗憾的是,在医疗纠纷处理实务中,这一错误理念却根植于法官和律师们的心中,难以纠正,以至于严重影响医疗行业从业者的从业信心并进而影响医患关系的健康发展。

二、作者关于误诊的观点

  1. “误诊”的概念
    作者同意《中国大百科全书;现代医学卷》中关于“误诊”的界定。误诊就是一个客观存在,诊断是否正确的判断无关主观对错。合乎诊疗规范的正确的诊疗行为也可能得出错误的诊断,无论是经验医学、循证医学还是精准医学,个人临床经验的运用永远是诊断的核心。
  2. “误诊”的表现形式
    “误诊”包括错误诊断、延误诊断、漏诊。错误诊断是指把甲病诊断为乙病,把有病诊断为无病,把无病诊断为有病;延误诊断是指正确诊断时间的迟延;漏诊是指患者同时患有多种疾病,医生遗漏了其中的一种或几种疾病。随着诊治条件的改善,医学科学的迅速发展,临床“误诊”率已大大降低,但在一定时间内,这是个难以避免的问题。
  3. “误诊”的原因
    “误诊”的原因非常复杂,既有医生主观方面的原因,也有医学学科的局限性、患者病情的差异性等客观方面的原因。医生主观方面的原因一般包括:(1)病史采集不全,包括患方提供病史不全或刻意隐瞒病史;(2)未予体格检查或查体不全面;(3)诊断和鉴别诊断考虑不全面;(4)辅助检查不全或对相关辅助检查分析不正确;(5)诊断能力不足等。客观方面的原因包括:(1)医学学科自身的局限性;(2)疑难病、罕见病,难以短时间做出正确诊断;(3)疾病早期症状不典型;(4)不同等级医疗机构诊治条件的限制;(5)病情表现的个体差异性;(6)患方不配合符合诊疗规范的必要检查或未遵守必要的复诊医嘱。
  4. “误诊”的后果与责任承担
    “误诊”的医学后果包括:(1)错误诊断,错误治疗;(2)延误诊断,延迟治疗;(3)误诊未误治。法律不能对已尽诊疗义务却仍无法避免的误诊的行为人予以归责,否则制度就失去了公平性,也不符合科学的发展规律。追究“误诊”的法律责任,前提必须是违法的行为导致了误诊,且因误诊对患者造成实际的损害。在论证是否属于违法行为并有可能承担法律责任上,可以做如下分析:(1)诊治的过程是否符合诊疗规范,不符合诊疗规范的行为本身就属于法律规定的推定过错的情形,该情况下发生误诊导致损害的,医疗机构理应承担责任。(2)对于某些罕见病或疑难病的诊治可以不拘泥于常规,因为常规往往是滞后的,而医学的发展需要打破常规。(3)关于法律上“当时的医疗水平”的判断,在认定医疗机构的法律责任时,既要考虑医院的地域、级别、设备配置,又要考虑经治医生的受教育程度、工作年限、职称等。如果医院或医生诊治水平符合“当时的医疗水平”,则不能认定其有法律上的过错进而承担责任,反之,则应当追究法律责任。综上,确定误诊是否属于过错之结果是衡量是否具有法律之过失的标准。只要医疗机构及其医务人员在现有的医疗水平下,没有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的行为并妥善履行告知义务,则可以认定其对于“误诊”不具有法律上的过错并不承担赔偿责任。反之,则不然。如前所述,只有因过错导致的误诊,并因误诊产生实际的损害后果,医疗机构才承担赔偿责任。

通过对“误诊”的概念解读、原因和责任分析,可以得知,医学上的误诊不能等同于法律上的过错,在分析法律责任时,重点应放在损害后果的确定和误诊原因分析上。在医疗纠纷中,衡量过失的标准是是否已尽合理诊疗义务,合理性的标准是一种客观标准,应当符合科学的发展规律和民众合理的期待。如果仅仅以“误诊”的结果现实存在而对医疗机构做出不利的评价甚至要求医疗机构承担赔偿责任,则有悖于法律上关于过失的判定标准,更不利于当前医患关系的改善和医学科学的发展,进而损害更广大群体的利益。


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马老师

  • 医患纠纷处理一线的医院管理人员,工作经历包括临床护理、护理管理、医疗安全管理、护理学院法学课任课教师、律师,对于医院安全管理既有实战经验,又有理论水平。

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