杨东升

编者按：医疗纠纷调解不失为一种快速、有效解决医患纠纷的方式之一。医疗纠纷发生后，双方可以聘请专业医疗律师就医疗过程进行全面分析判断，在此基础上参与双方的调解，调解的成功率和效果可能更佳，如调解不成，还可以提起诉讼。该案为我所杨东升律师代表患方参与调解医疗损害赔偿成功案例。经调解，院方最终同意支付17万元损害赔偿金，院方承担主要责任。

附：律师函

敬启者：

江苏众成信律师事务所接受患者李某之子王某的委托，指派本律师就要求兴化某某医院承担医疗侵权赔偿责任事宜，提出本律师函。

一、患者基本情况

李某，女，离休干部，于2014年12月25日神志清楚的状态下入住兴化某医院新心内科，于2014年12月27日下午死于院方。患者主诉为：胸闷、心悸、气喘。入院前体温、血压、呼吸、脉博、大小便等各项体检检查指标正常，体重无明显增减。既往病史为：起博器术后。初步诊断为：1、冠心病 房颤 起博器术后 心功能3级；2、高血压病；3、脑萎缩；4、肺部感染；5、低钠血症、低钾血症。（余见病历资料）

二、治疗主要经过

患者李某入院前神志清楚，血压正常，大小便正常，体重无变化，除主诉外，无任何不适症状。检验显示血钠、血钾浓度偏低（钠120.2mmol/L, 钾2.8mmol/L），院方给予补钠补钾纠正电解质紊乱、抗感染、降压、利尿等治疗措施。

补钠补钾治疗措施除常规使用生理盐水加药点滴治疗外，浓氯化钠注射液+100ml生理盐水连续多瓶静脉点滴，另增加生理盐水用药点滴。补钾方面静脉点滴10%的氯化钾外，另连续增加氯化钾缓释片1g 口服qd;抗高血压的治疗：缬克、吲达帕按缓释片20mg qd。另用前列地尔注射液qd静脉点滴3天。（其他用药省略）

三、院方存在的医疗过错行为

分析院方提供的医嘱清单及其治疗方案，初步认定院方存在以下医疗过错行为。

（一）补钠补钾方案存在过错

25日患者入院检验钠120.2mmol/L, 钾2.8mmol/L；经过大量的补钠补钾治疗用药，26日浓度仍为为钠117mmol/L, 钾2.91mmol/L。基本没有改观，主管医师xx在第一次调解中对此已作陈述，并且对治疗结果感到不解，这有点让人不可思议，竟然主管医师没有意识到治疗方案存在的错误问题。另外，第一次调解中某科长强调电解质紊乱是医院（三级医院）极其强调的重要治疗指标。我们通过相关病程资料，发现院方在处理低钠血症、低钾血症的治疗方案中存在过度用药，滥用药物、错误用药以及其他违反诊疗常规的地方。

纠正低钾血症的治疗方案，院方采用静脉点滴氯化钾注射液（基）10ml,浓氯化钾注射液静滴，以及氯化钾缓释片口服等大量钾制品进行综合补钾，另通过生理盐水，以及浓氯化钠+小剂量生理盐水100ml进行补钠，如此急速大量的高浓度补钾补钠，其结果不但没有扭转钠钾浓度相对偏低的检验结果，而且带来更为严重的不可逆转的恶性后果：患者高渗性脱水，水肿，腹部水肿，干渴后大量饮水，尿量持续性减少，严重的水钠潴留，血容量增大，血压急剧上升（190），最终造成患者心功能衰竭而死亡（心源性衰竭死亡）。

此治疗方案存在的问题有：（1）补钠补钾方案矫枉过正，矫枉不当。患者的血钠血钾水平入院属于轻度偏低，身体仍处于可耐受状态，院方在短时间里采用大量补充钠钾（尤其是高浓度钠盐的使用），导致患者高渗性脱水。（2）违反医疗规范，使用氯化钾缓释片。院方没有严格观察尿量和心电图，在尿量极少的情况下口服氯化钾缓释片，违背医疗上的“见尿补钾”原则。期间，医生无视家属多次向医院反映患者饮用大量的水，仍然口干、患者脸部严重浮肿、腹部肿胀、小便开始没有等症状，院方仍然没有停止上述治疗措施，坚持执行其原本错误的医嘱执行。（3）临床医生缺乏基本的医疗常识判断。患者经过大量急速的补钠补钾措施后，主管医师xxx对血钾血钠浓度为什么还是无法升高自己都无法解释（首次调解中xxx承认），甚至认为补得不够，让患者吃大量的橙子来补钾，进而又导致患者血糖急速上升。医生xx对补钠补钾不当可能造成的严重后果估计不足的情况也是造成患者水钠潴留的严重后果。（4）25日下午患者入院，体质特殊，医生xx所开具的所有医嘱并未得到上级医生的确认，针对一个体质特殊的患者，相当草率。

另外，我们认为，入院前的患者的血钠血钾水平属于相对偏低，神志清楚的情况下入院，尚能耐受，并非危及生命。如果院方一开始密切观察体重、尿量、血压、心电图等指标的前提下，采用小剂量、常规剂量、拉长补钾补钠时间周期，不致导致患者严重的水钠潴留、血压急速升高、心源性衰竭死亡。

（二）医院违背用药禁忌

主要存在的问题是：（1）降压治疗措施吲达帕胺缓释胶囊1.5mg qd,低钾血症是该药的禁忌症之一。院方在明知血钾偏低的情况下仍然违背用药禁忌继续使用。（2）采用氯化钾缓释片（1g,口服，tid） “见尿补钾”是医疗原则，患者家属向医护人员反映患者干渴大量饮水后尿量仍然明显很少的前提下，院方无视禁忌症，院方不顾此原则，继续使用氯化钾直至患者死亡。（3心功能不全患者禁用前列地尔注射液，院方在明知患者心功能3级及其严重水钠潴留、血压陡然上升仍然违反用药禁忌，是导致患者心源性衰竭死亡的直接原因。

（三）院方存在过度治疗行为

患者25日神志清楚的入院，入院前仅服用2种抗高血压药物，所诉症状系低钠低钾所引起，余无任何不适症状。原本这些症状可以通过正常输液（常规浓度的生理盐水、KCL（基）点滴、），及时更换排钾性抗高血压药物的治疗方案即可改善。但院方不顾于此，开具大量的口服、静脉注射、静脉点滴、肌肉注射药品（详见医嘱），全面抗感染、抗血压、利尿、活血、抗心绞痛等等。可以说，对一位离休干部的过度治疗也是加重其病情急剧恶化死亡的原因之一。

（四）院方用药没有考虑患者的特殊体质

院方治疗方案没有顾及患者的特殊体质，也没有尽到诊疗上的注意义务。院方在明知患者于2004年行起博器植入术的病史及心功能3级、高血压病史的情况下，对于补钠补钾措施、抗高血压的治疗方案完全没有意识到患者特殊体质对用药的谨慎要求。xx医师开具的首次治疗方案没有得到上级医生的审核，也没有通过会诊手段谨慎论证治疗方案的可行性及其对可能带来的严重后果（例如水钠潴留、心力衰竭的发生）进行评估和论证，也没有向患者家属告之治疗方案可能存在的医疗风险及其可能造成的危害，更没有向家属提出转院的意见，xx医师个人过于自信的采用错误的补钾补钠措施、违背用药禁忌（前列地尔注射液），以及无任何严格的监测措施（体重、尿量）最终导致患者的直接死亡。

四、医疗过错行为与因果关系分析

院方在整个医疗过程中存在大量的过错行为。（1）补钠补钾治疗方案存在错误。（2）补钠补钾没有按医疗常规对体重、尿量进行全种监测，患者严重水肿和无尿仍然不停止补钾。可以说，大量补钠补钾均未能提升钠钾水平，直至患者全身浮肿、水钠潴留导致心衰死亡，xx医师都未意识到问题出在何处，这种医技水平，注定患者必死无疑。（3）违背用药禁忌，明知患者存在严重的心功能不全，仍然使用前列地尔注射液，这与死者心源性衰竭死亡有直接的因果关系。以上过错医疗行为是导致患者死亡的直接原因。

患者的死亡与院方医疗过错行为之间存在因果关系。患者入院前，在家里仅用两种抗高血压药物，身体无其他不适，饮食起居都没有问题。入院时血压正常，大小便正常，体温正常，体重无波动无水肿，其主诉中的不适症状系因服用排钾性抗高血压药造成，25日入院后化验血钠血钾浓度偏低，但属于非严重程度。这个问题原本可以通过饮食调整和正常的电解质点滴即可解决。但是，患者入院后，经过25日、26日、27日的3天严重错误的治疗方案（高浓度大剂量的使用钠钾），患者原本没有的症状急速出现（严重水肿、血糖、血压升高，呼吸困难，无法入睡），并呈现急剧加重，导致病情快速恶化。一是血压从入院前的正常状态升高至198/96，这既与患者改用医院提供的降压治疗方案有关，也与因降压、补钾补钠的错误治疗方案有关。二是患者入院前无任何水肿现象，住院期间开始出现严重的水肿现象，也与错误的补钠补钾方案导致的严重后果不无关系。错误的补钠补钾治疗方案导致严重的水钠潴留、血压升高、导致患者心脏负荷加重，进而最终导致心衰死亡。三是违背用药禁忌，明知患者存在严重的心功能不全，仍然使用前列地尔注射液。直至患者死亡，院方都没有对自己的错误的治疗方案加以纠正。这些错误的治疗方案以及未采用必要的监测措施与患者心源性衰竭死亡具有直接的因果关系。

综合以上治疗方案及其病程，院方存在着过错医疗行为，其过错行为与患者的死亡之间具有直接因果关系，是导致患者任某死亡直接原因，院方应承担全部医疗过错责任。

根据《侵权责任法》第54条规定的规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，第58条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。院方应该承担全部的医疗侵权责任。

五、本律师之意见

患者李某，系离休干部，其突然离逝，不仅给其亲属及其生前相关单位造成了沉重打击，也给其家属造成巨大的经济问题。患者家属尽量保持克制的心情，没有冲击院方单位，也没有影响到院方医疗秩序。我们希望院方能够坦然面对诊疗过程中存在的诸多问题，勇于承认医疗过错行为，进一步规范医疗行为，提高医疗水平，避免医疗事故的再次发生。

本律师建议院方通过调解的方式全面履行因医疗过错导致患者死亡的全部赔偿责任，以避免不必要的经济损失、声誉损失及其诉累。否则，本律师将作为王某的代理人通过法律途径依法维护其合法权益。

特此函告。

• 本文授權資料來源：泰州医疗纠纷律师杨东升

杨东升

• 博士研究生，江苏圣典（泰州）律师事务所律师，泰州市医患纠纷调解委员会法律咨询专家，江苏省医药法学研究会理事。