病歷封存之二三事

文章發表:2018/07/31

马老师

(本人仅涉及纸质病历封存,电子病历封存另议)

某日下午,接科室来电,某患者家属到科室要求封存病历,请医患办协助处理。约10分钟,在科室人员陪同下,一中年女性来到医患办,反映其亲属已于两天前在我院死亡,要求封存病历。办公室王老师询问该中年女性与死者关系,得知其与死者为姐弟关系(后经核实其为死者的表姐),再次询问其配偶、子女情况,得知配偶在病房,两名之女均成年,在外地工作,暂不能到场。请其配偶到场后,通知科室将病历原件送病案室复印,同时医患双方派人到达现场共同见证病历复印。医患办王老师陪同家属到场后,发现病历中多处病程记录无记录人员签字,科室要求立即通知当事人到场补签字,等待约一小时余,签字完善后复印,在医患办封存病历复印件。

问题

  1. 未归档病历是否可以封存?
  2. 已死亡患者的表姐是否有权封存病历?
  3. 封存病历当时,多位医务人员前来补签字的行为是否适当?

一、何为病历封存?

所谓封存,意指封闭起来保存。病历封存是指医患双方在必要时将病历资料封闭起来保存,封存目的一般为免除医患双方对病历的事后非法处置产生争议。根据相关法律规定,患方有权在任何时间对客观病历享有复制权,封存病历实为弥补患方对主管病历复制权的缺失。

二、谁来封存?

既然封存病历是患方病历复制权的补充,有权复制病历的人则有权封存病历。法律规定,患者或其代理人有权封存病历。患者有权封存病历自不必说。患者代理人包括法定代理人和委托代理人。法定代理人一般为未成年和不具有完全民事行为能力的成年患者的近亲属,法定代理关系应有相关身份材料证明,如户口本、身份证件等。患者死亡的,有权封存病历的人应当是死亡患者的法定继承人或其代理人。法定继承人包括配偶、父母、之女(第一顺序),兄弟姐妹、祖父母、外祖父母(第二顺序)。死亡患者法定继承人的代理人代为办理的,应提交证明代理关系的证明材料。

三、病历封存的意义?

医患纠纷事件中,病历作为证明诊疗行为合法与适当性、证明患者是否受到非法侵害、证明患者的损害与诊疗行为是否具有因果关系的核心证据,一直以来都是医患双方争议的焦点。除了对病历内容的解读不同,病历真实性存疑也是焦点之一。患方对病历的质疑一般集中在事后篡改上,而排除这种质疑的最有效方法就是病历封存。病历封存后医方对病历无论形式还是内容上的变动都属于非法处置,法律风险极大。病历封存的意义就在于限制医方的这种行为,保护患方的合法权益。

四、注意事项

1、确认应完成部分病历的完整性,避免封存后,医方因疏忽遗漏部分病历资料,而患方完全有理由对该部分遗漏病历不予认可。

2、选用规范的病历封存袋,要求不易破损,方便长时间保存,密封条要粘贴于所有骑缝处,密封条应盖医方公章或授权部门的办公用章,患方应亲笔签名,必要时按压指纹。

3、制作封存记录,医患双方各一份。记录内容应包括:封存时间(具体到时刻)、封存地点、医患双方参加人基本信息,包括联系方式、封存内容、封存病历特别说明,如该病历为运行病历还是终末病历、 关于解封相关事项的约定、医患双方签字或盖章。

4、病历运行中患方要求封存的,医患双方应约定未完成部分是否继续封存以及何时封存。

5、医务人员一定要及时、妥善完成病历,尤其是有医患纠纷隐患的病历,尽量避免患方要求封存病历时,病历不完整,全科人员多方查找病历资料的情况万不可出现,病历完整而签字缺失再临时召集人员签字的情况也容易激化矛盾。

6、对于医疗机构认为有必要封存病历,而患方不配合封存病历的情况,为避免以后对病历真实性产生争议,医疗机构可以在公证机构公证的情况下,对病历进行确认,由公证机构签封病历复制件。公证封存的病历,解封时也应由公证机构公证。

五、保管与解封

病历封存后由医疗机构保管。因已封存病历一般涉及医患纠纷,而病历封存件为患方唯一有可能认可的病历证据,医疗机构一定要谨慎保管,避免因保管不当致病历遗失而陷入被动。关于封存期限,目前并没有法律法规予以明确规定。病历解封原则上由签封各方当事人在场的情况下实施。患方当事人不配合到场,而医患争议事件已通过法定途径处理完毕、医患双方对争议事件再无异议时,医疗机构方可单方解封。医患双方封存病历后,患方对医患争议事件长时间怠于处理,医疗机构依据诉讼时效单方解封病历法律风险较大。


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马老师

  • 医患纠纷处理一线的医院管理人员,工作经历包括临床护理、护理管理、医疗安全管理、护理学院法学课任课教师、律师,对于医院安全管理既有实战经验,又有理论水平。

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