《中國誤診大資料分析》精讀篇|胡曉翔從衛生法學構建角度闡述過度診療的相關問題

文章發表:2018/12/19

胡晓翔

通常认为,过度医疗服务主要表现为过度检查、过度用药(以抗生素和抗肿瘤药物的滥用为最突出)、诱导手术。在2010年7月1日施行的《中华人民共和国侵权责任法》中首次予以明文规定,赋予医疗机构及其医务人员实施合理检查的义务,但医疗服务是否恰当抑或”过度”,认定较为困难。目前认为,临床诊疗原则与规范是权威的评判标准。有效遏制过度诊(医)疗,不仅关系到医疗机构及医务人员的形象塑造,更关系到广大患者及其亲属的合法权益和医患关系的和谐。‍

近年来,医患关系紧张,医患矛盾尖锐,医患冲突不断,2015年8月29日第十二届全国人民代表大会常务委员会第十六次会议通过的《中华人民共和国刑法修正案(九)》,为诊疗场所的正常秩序维护和医务人员权益保护增加了力度。但是,我们也要注意,医患关系不和谐,医疗行风问题同样值得关注,医疗廉政建设已经成为全社会关注的焦点和热门话题。如红包、回扣、乱收费等问题在医疗机构时有发生,由此导致的过度诊(医)疗问题,有的地方甚至到了触目惊心的地步。有效遏制过度诊(医)疗,不仅关系到医疗机构及医务人员的形象塑造,更关系到广大患者及其亲属的合法权益和医患关系的和谐。即,从侵权责任法律规范来说,过度诊(医)疗尤其是其中的过度检查,就是民事侵权违法行为。本文系中国卫生法学会常务理事、学术委员会副主任委员胡晓翔在《中国误诊大数据分析》中“过度医疗”篇章中,从卫生法学构建角度阐述过度诊疗的相关问题。

过度医疗的定义

过度医疗被认为是导致”看病贵”的重要原因之一,是指医疗机构及其医务人员在医疗业务活动中,违反规定、约定义务及诊疗规范,提供了超过患者所患疾病实际需求的医疗服务,造成服务对象人身伤害及财产损失的行为。通常认为,过度医疗服务主要表现为过度检查、过度用药(以抗生素和抗肿瘤药物的滥用为最突出)、诱导手术。

过度医疗行为虽然违法,但在《侵权责任法》施行之前并没有具体法律条文有针对性地对其明确加以规范。《侵权责任法》首次予以明文规定,赋予医疗机构及其医务人员实施合理检查的义务。

医疗服务是否恰当,抑或”过度”,认定较为困难,尽管临床医学有相对统一的诊疗规范、诊疗标准和原则,但医学本身的局限性、生命现象的复杂性、患者个体差异性对治疗的影响,都会导致对过度医疗的判断出现困难,甚至认识抵牾。同一种疾病,不同体质、不同年龄的人会有截然不同的表现,单独的患者个体在疾病的不同阶段也会有不同的表现,业内称此现象为”人不会按照教科书生病”。这些千变万化的复杂情势会影响到疾病的检查与治疗及其合理性的判断。

除医学角度外,对于过度医疗的判断还有其他方面的因素要考虑,比如患者经济上的承受能力,甚至包括心理上的承受能力。相同的疾病、相同的表现、相同的治疗,对于经济条件较好的患者不是问题,但对于经济条件较差的患者而言就可能构成了过度治疗。同样的病况同样的诊疗,过度医疗还可能因为不同的报销渠道与体制,而导致患方在经济结果的负担上大为不同,从而导致纷争。

有关法律规制

《侵权责任法》第六十三条规定:”医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”学界认为,本条规定是过去的医疗法规、规程所未见的,是针对近年社会上对医疗机构扩大医学检查范围、增加检查项目带来的就医费用不断增加的诟病而制定的。此条经过多次修改,原来第三次审议稿中规定的是:”医务人员应当根据患者的病情实施合理的诊疗行为,不得采取过度检查等不必要的诊疗行为。”

经过这次修订为正式法律条款后,相对比原来的条款可操作性更强。笔者以为,该条的明确规制虽然是前所未有的,但是,类似意思的间接规定,在《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》第二十五条医疗机构执业,必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》等早已有之,尽管法律条文字面上没有出现”过度医疗”或”过度检查”、”过度用药”、”诱导手术”等词组,但从文义解释来看,并对比前述过度医疗的定义,可以肯定是包含“禁止过度医疗行为”文义的。

故笔者以为,《侵权责任法》只是在前期立法规制实践的基础上,进一步明确地规范而已。《侵权责任法》第六十三条的这一规定,旨在禁止过度医疗,但是,外延上过度紧缩,仅限于过度检查行为。可能是考虑到过度医疗事关复杂,不妨先从其中相对明晰、便于裁定的过度检查入手,积累立法经验,循序渐进,以为后续更臻完备打基础。

过度医疗的认定

过度医疗的认定是一件十分复杂的专业性工作,好在各地医疗事故技术鉴定组织及医疗损害责任鉴定组织经过多年的实践,都已基本完备,积累了大量的鉴定经验,完全可以胜任过度医疗行为的评判。《侵权责任法》第六十三条“禁止过度检查”的规定,虽然立法本意是好的,但是执行起来难度很大。

伴随着《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》的出台,医疗机构的诊疗义务不断增加,承担责任的机会风险也在增加,很多医疗机构采取保护性医疗措施,为了避免出现事故,或出现纷争后举证方便,凡是有可能的情况都要考虑并通过医学检查排除,对于其他医院的检查结果本院一般不予认可,通常需要重新检查一遍。因此,对于各项检查的必要性是很难判断的,本条款的实施存在操作性上的难点。

有学者认为,是否过度的衡量标准应该依据诊疗规范,对于已经出台临床路径的具体病种,应依据该临床路径。也有人认为,不必要的检查有两个判断标准:其一,违反诊疗规范而实施的检查;其二,虽然诊疗规范中并未明确说明,但根据一般的医务人员的判断,所实施的检查手段超出了疾病诊疗的基本需求,不符合疾病的规律与特点;或者不属于临床医学界公认的最可靠的诊断方法,或者检查费用的支出超出了诊疗疾病本身的需求,形成过度消费。

条文中规定的“不得违反诊疗规范实施不必要的检查”,对于判断临床上一些客观检查是否有必要,主要的判断依据就是医学上通用的诊疗规范,这种诊疗规范卫生行政部门及医学会的专科学会大多都有规定,什么样的病进行什么样的检查,临床上也已经总结出了什么病应当进行哪些常规检查,所以判断医务人员是否违反这些规定相对简单。另外,临床诊疗原则与规范,在统编高等医学院校教材里亦有比较系统全面的阐述,是权威的评判标准。

过度医疗行为的法律责任

《侵权责任法》第六十三条并未规定医疗机构及其医务人员实施不必要的检查的法律后果,但根据民法基本原理和《侵权责任法》的其他规定,医疗机构及其医务人员实施不必要的检查的,所获取的检查费用属于不当得利,应当返还给患者;在实施不必要的检查中给患者造成其他损害的,还应当承担侵权损害赔偿责任。即对于过度治疗、滥用药物的情形,造成患者损害的,也有学者认为完全可以援用《侵权责任法》第五十四条的规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。

笔者以为,追究过度医疗以及其中的过度检查行为民事责任,除了《侵权责任法》第六十三条、第五十四条等条款可以作为依据外,受害方还完全可以依据《合同法》以”违约案由”提起民事诉讼,以追究过度医疗或过度检查行为的违约责任,一样可以达到维护自身合法权益的效果。

全文参见:《中国误诊大数据分析》.东南大学出版社,2018.


胡晓翔

  • 中国卫生法学会常务理事学术委员会副主任委员、中南大学卫生法研究中心研究员、江苏省卫生法学会副会长、南京医科大学医政学院兼职副教授、东南大学法律硕士研究生兼职导师
數位整合服務
產品服務
讀者服務專線:+886-2-23756688   傳真:+886-2-23318496   地址:臺北市館前路28號7樓

Copyright © 元照出版 All rights reserved. 版權所有,禁止轉貼節錄
TOP