壹、 簡 介

精神科醫師鑑定刑事責任能力時，主要需回答三個問題：一、被鑑定人是否有精神疾病？二、在被鑑定人被控告的犯罪行為之行為時，其精神狀態如何？三、被鑑定人被控告的犯罪行為之行為時之精神狀態如何受到其精神疾病的影響？（此等影響是否足以影響其刑事責任能力？）

目前司法精神鑑定主流做法是由精神科醫師（鑑定人員）提供精神科診斷，以作為整理資料、進行論述並最後達成結論的架構指引。但此種鑑定評估有別於一般臨床評估，本文旨在讓讀者了解其中的差異，並對於評估過程所能夠使用的方法有粗淺的認識。此類內容雖然多為臨床導向，但希望能夠讓法律從業人員也能夠對於此種專業有初步的認識。

貳、 臨床評估與司法精神鑑定的差異

精神科醫師或是相關心理衛生從業人員在評估治療個案時，會運用臨床技巧及工具來評估個案的各項功能及失能程度、精神疾病的診斷及治療計畫的規劃。其中最重要的技巧，也可說是精神科系的黃金標準不是任何紙筆測驗，而是臨床會談評估，與個案面對面地討論來尋求治療的目的、個案現在的精神狀態、過去的經驗乃至於未來的期待。而心理衡鑑（如症狀的篩檢、智能測驗或認知功能測驗等）和醫學檢驗檢查（如神經影像檢查、腦電波檢查或血液相關檢驗等）則是輔助評估的工具。臨床評估人員有時候也會藉由檢視過去的醫療紀錄或是家屬的資訊來加強了解個案的狀況用以幫忙更詳盡的評估，但是通常情況下仍是大量仰賴個案自己提供的資訊。

司法精神鑑定在評估的方式上同樣也包含上述的會談、衡鑑及第三方資訊（包含書面和他人觀察等）的運用，但是由於司法評估的本質，會大幅度影響這些資訊運用的程度和方式。臨床評估與司法精神鑑定具有差異的面向包括被評估個案的身分、評估的重點、評估內容的保密性、對於個案參與評估的表現分析，以及會談的風格和動力。

司法精神鑑定和一般臨床評估最明顯的差別是鑑定只著重在司法體系的關注重點，而這很少與治療相關。雖然某些司法精神評估（如兒少保或家暴性侵治療等）會關注在治療的考量上，但是像刑事責任能力這類的評估極少將重點放在個案未來是否有被治療的可能或是需採取的治療模式，而是需要對於其能力做出一個評價。對於某些臨床醫師來說，這樣的模式是有異於臨床上將治療需求放於一切考量之上，而鑑定時也不應稱個案為「病人」而是「被鑑定人」。但在某些時候，在評估完責任能力後，法院會希望鑑定人評估是否有再犯及危害公共安全之虞時，仍有空間讓精神科醫師或多或少恢復一些臨床角色而能提出些許治療處遇的建議。

在臨床評估時，治療者的主要利益考量為藉由反覆的臨床接觸來了解病人的觀點來做出好的詮釋，進而加強其心理治療的成效。在這種狀況下，所謂「客觀」的理解相對來說比較沒那麼重要，因為此種以治療為導向的理解較重視病患主觀的感受，並從其中去找出可以著力的點來加以改變（只是一直和病患說這與事實不同是無助於治療的）。但是在司法系統中，遇到精神鑑定的時候，關注點常常是放在事實真相為何，因此更需著重在客觀事實的蒐集及替代解釋的可能，而被鑑定人的主觀感受及觀點則較為次要。

另一個差異的面向則是個案的自願性，臨床評估時個案是自願進入到此類醫病關係中，而在鑑定的場合下，被鑑定人常是被迫或是被強迫式地被辯護人或法院說服來參與此種評估。此種自願性會造成被鑑定人的配合度降低，他們可能會害怕評估的結果對於自己訴訟的影響，也因此會對於這樣的評估真實性的考量。在臨床情境下，病人要扭曲真相的動機通常較為薄弱，連第三方資訊的提供者（例如家人的觀察陳述）都比較能夠中立，但是在司法精神鑑定的場合，個案除了自身的擔憂外，還可能受到很多外在的壓力（如辯護人的指示或是與法庭接觸的壓力）而有其他影響到其陳述真實性的影響。

也由於司法情境下講求陳述真實性的要求，鑑定人與被鑑定人的關係明顯迥異於一般的醫病關係，臨床情境下的治療者會嘗試盡其可能地同理病患，對於事實真相的澄清必須仔細評估時機，且只在對於治療有益的情況下為之，而維持良好的醫病關係更勝於探討事實真相所帶來的可能衝突。司法精神鑑定之鑑定人則通常採取較為疏離的溫度，維持對於被鑑定人在困難的司法情境下的基本人性關懷，目的在於協助司法人員發覺事實真相。而這樣的事實挖掘，並不能仰賴於與被鑑定人之間的信賴關係，甚至如果利用某種虛假的信任關係來獲取資訊會被認為是有違倫理的作為，也因此鑑定人通常會採取較為質疑的態度以及較為專注在鑑定標的的目的導向式評估。

理想上，不論臨床評估或是司法精神鑑定，若能夠反覆的接觸個案，必然會加強評估的準確度，但實務上在司法精神鑑定的情境下，這樣的可能性較低，不論是審判期限的壓力、司法財務的限制，以及證人的可近性，都會大幅影響這樣的評估準確度。而與無止盡的臨床評估不同，一旦司法精神鑑定報告出具，就會成為一個定調的該時意見，而在事後要改變此種評估內容顯得較為困難。

在初步了解司法精神鑑定與一般臨床評估的差異以後，接下來本文將針對刑事責任能力精神鑑定的評估上，可以採取的評估內容及使用的輔助工具做粗淺的介紹。

參、 精神疾病之診斷

司法精神鑑定沿襲臨床精神診斷的精髓，仍以會談作為精神疾病診斷的主要工具，然精神疾病之診斷必須不單單只有醫學診斷（diagnosis）而應包含診斷性闡述（formulation），解釋被鑑定人的症狀及徵象，以及其與司法精神問題的關聯性。但是需注意臨床診斷準則的診斷內容與司法裁判的要求可能不同，美國精神科診斷標準手冊DSM-5內有關於鑑定的相關提醒聲明，建議醫師閱讀、留意診斷標準可能會隨著時間改變，DSM也一直在改版，所以必須注意鑑定人所使用的診斷標準是否符合當時之世界潮流。

診斷須依據臨床蒐集之資料，包括鑑定會談、第三方提供之資料、臨床檢驗等。判斷精神障礙或心智缺陷與犯罪行為之間的關係時，應考量疾病嚴重度、病史、現實感、動機、信念、意圖與犯罪相關之行為及情感狀態，並且依個案調整前述因素的個別重要性，並考量被鑑定人對其精神症狀陳述之可信度。而討論症狀與刑事責任能力的關係前，應先確認被鑑定人的本案行為與其精神病狀是否有因果關係。通常以“but for test”檢視是否沒有精神疾病症狀就不會有本案行為，透過排除其他因素貢獻的方式：有無反社會傾向；有無受到酒精或藥物影響；平常對幻聽覺是否言聽計從等。刑事責任能力的內涵包括：辨識行為違法之能力，以及依其辨識而行為之能力。鑑定醫師要澄清被鑑定人的精神症狀是否影響其了解到行為違反法律，例如：其妄想內容是否影響其對目前法律規定的了解或阻卻違法之條件存在等。至於依其辨識而行為之能力，鑑定醫師的考量事項包括：做選擇之能力、忍耐遲延之能力、避免逮捕之能力、可預見性及可避免性（與原因自由行為有關）。目前沒有科學證據可以直接測量被鑑定人在犯案行為時的控制能力，因此鑑定醫師做出判斷時，要避免過度自信，且就所有依據資料清楚地論述。

肆、 資訊來源、蒐集範圍與項目

司法精神鑑定較一般臨床評估而言較仰賴第三方資訊，其原因有三：一、司法需要較高度的正確性，二、被鑑定人的反應動機可能異於臨床情境，三、鑑定報告在法庭上需要較能夠受得起檢驗。這倒不是說鑑定醫師會取代司法人員的工作，但是因為刑事責任能力的鑑定可能處於事實不明確的情境下，更需要鑑定人員考量所有可能，單靠傳統臨床單純與被鑑定人的會談和測驗往往不足以確保正確的資訊獲得。

由於刑事責任能力鑑定的本質為回溯性，因此被鑑定人的生活史、家庭史、人際關係、職業史、醫療史、物質使用等項目都需要了解。除了從醫療紀錄及法院卷宗外，加上社工及心理師由被鑑定人或是其周遭親屬、鄰居等所獲知的個人史和社會史，都可能對於其標的行為有參考價值。過去的醫療病史和精神病史非常重要，在涉及性犯罪或事故造成性功能障礙歸因時，要了解性心理發展史。物質濫用的情況也應該詢問......