本篇中譯自Oxford University Press授權繁體中文

本文上篇載於

• 醫療行為中的坦誠義務：句句屬實、絕無虛言？（一）（全球瞭望）

（一）職業義務

坦誠的職業義務的創設是為了應對1990年10歲的Robbie Powell，死於未診斷出的愛迪生氏症（Addisons disease），這是一種罕見的自體免疫疾病，源於腎上腺機能不足。儘管一名兒科醫師懷疑這有可能是愛迪生氏症，並寫信給Robbie的家庭醫師建議進行檢測並轉診，但最終都沒有進行，因而錯過了許多防止他惡化、甚至死亡的機會。沒有醫療人員告知其家人有人曾經懷疑羅比是罹患愛迪生氏症。Robbie的父親，Will Powell試著解開他兒子本可免於一死的真相。有證據表明，兩名家庭醫師偽造了一封轉診信，讓這封信看起來像是在Robbie去世前就寫了，並且修改了Robbie的醫療紀錄，以誤導人，讓人以為這兩份紀錄是在Robbie去世前同時寫的。衛生主管部門承認過失責任，並對這個家庭支付了8萬英鎊的損害賠償。但隨後的精神賠償請求卻失敗了，因為該因果關係欠缺緊密關聯性。歐洲人權法院也駁回了依據《歐洲人權公約》（European Convention on Human Rights）的第2條所提出的論點，要求對Robbie死亡因素的有效調查，因為解決醫療糾紛的訴訟需要充分的調查，而本案的疑點重重。法院的判決認為：「『按照現行的法律，醫師沒有義務向告訴那些因為醫療疏失而死亡的孩童的父母，孩子死亡的真實原因。」

專為閱讀困難而設計。（譯者編：此句應為筆者吐槽法院的見解。）

即便如此，Will Powell仍然提倡「羅比法案」（Robbies Law），法律規定所有醫療從業人員在發生不良事件後，必須對病患及其家屬誠實。作為回應，醫學總會（General Medical Council, GMC）在1998年修訂了其行為規範，要求專業人員應當「在病患遭受嚴重侵害時，應立即採取行動……向病患解釋發生了什麼……並在適當的時候，你應該道歉。」當直接提到Powell的案件時，醫學總會說：「如果16歲以下的病患死亡，你必須向父母解釋……死亡的原因、什麼導致了死亡的結果。」在2001年至2006年間，醫學總會對其指引進行了修改，增加了一個獨立的段落提到「如果事情出錯了，應對病患保持開放與誠實。」這項義務延伸擴大到病患遭受損害或痛苦的情況，並表示應該道歉和解釋。

2015年，醫學總會和護理與助產士委員會在聯合發表的書面指引中含括了一套更詳盡、要求更高的義務規範。這涉及到單獨註冊執業者的坦誠職業義務，並指出「無論是誰最應該對事故負責，病患都有權利接受最適當的團隊成員的道歉。」對於要求專業人士可能要對超出自己控制和責任範圍的事情道歉，此事意義重大。該指引還建議將道歉記錄在醫療紀錄中，並以書面形式進行跟進。對於坦誠的呼籲是廣泛的—儘管是在醫療服務出現問題時，包括對已知並發症的具體解釋，以及建議對未遂事件的主動揭露，這些都由醫療專業人員自行決定。該指引顯示了專業立法者對於坦誠的重要性的承諾，隨後很快就出現了更重要、更高規格地對坦誠所制定的法定義務。

（二）法律義務

在2014年通過的「2008年衛生和社會照護法（受監管活動）」（The Health and Social Care Act 2008（Regulated Activities））中第20條給予了坦誠義務的法律基礎。這是為了回應弗朗西斯報告（Francis Report）中第181項，對於國民健保信託中斯塔福德郡事件的建議，該建議呼籲如果合理相信或懷疑醫療從業人員所提供的療程造成了死亡或重傷，其坦誠責任應被列為法定義務。如下所述，該法定義務在兩個重要面向有所不同：它僅適用於組織層面，但超出了死亡和重傷的範圍，也包含了中度傷害。蘇格蘭和威爾士也遵循了類似的版本，在分別發生了5名兒童在接受靜脈注射後死亡和子宮頸癌篩檢失誤的兩起案件後，北愛爾蘭和愛爾蘭的提案也在進行中。儘管各個國家對於坦誠責任的規範都值得關注，本文將側重於英國法定的坦誠義務。

與許多現代法典的起草相同，第20條是由九個條款所組成的冗長條文。「誠實」被解釋為一個法雜的法律術語。該義務在2014年11月生效，最初只適用於「醫療服務機構」，也就是在照護品質委員會註冊的醫療和社會服務組織。最初，初級照護機構、牙醫、私人醫療服務和成人社會服務都被排除在外，直到在2015年4月起才被納入第20條，儘管觸發該義務的傷害門檻不同。法定義務有兩個部分。首先，第20條第1款規定了「註冊人員」對病患或其代表有關醫療照護和治療的公開和透明的一般要求。這反映了創設坦誠文化的目標，這種文化長期以來被認為對於提高病人安全相當重要。從Dalton爵士和Williams教授有影響力的報告套用一句話：「坦誠的文化是一種安全的文化，反之亦然。」其次，醫療服務提供者對於「應通報的安全事件」有特定的回報規範，包含任何可能導致或可能已經導致死亡、重傷、中度或長期心理創傷的「意外或無法預期的事故」。該義務的涵蓋範圍相當廣泛，不僅止於「失誤」或「照護不當」，還延伸到知情同意過程中所提及已知風險引發的傷害。具體規定包含：向因為此類事件而遭受傷害的病患或其家屬進行通知、提供支持、提供真實陳述、提出建議和道歉。以上這些行為，必須要在得知該事件的發生後，在合理可行的情況下盡快完成，而這些溝通過程必須以書面進行通知。

臨床從業人員、管理人員、立法者和研究人員都對這些詳盡的坦誠條款特別感興趣。衛生部特別為了立法前的研究而對這項題目進行審查，討論如何設定適當的傷害門檻使得事故能被歸類為可通報事件。許多對於此法律義務表示反對的人士主張，應將其限制在涉及死亡或重傷的案件中。但是，將是否誠實取決於病患所承受的傷害，這個論點毫無原則可言，也被衛生部所否定。對於醫院服務，「應通報案件」是「包含任何可能導致或可能已經導致死亡、重傷、中度或長期心理創傷的意外或無法預期的事故。」事實上，「中度」一詞本身有些誤導，因為它包括重大傷害，例如：非計畫性重返手術室、非計畫性再次入院、延長照護、額外住院或門診、取消療程或轉移到另一個治療區域（如加護病房）。

對於初級照護機構、牙醫、私人醫療服務和成人社會服務，都沒有要求他們將「可能」導致重大傷害但所幸未發生的事件告訴病患。根據照護品質委員會的規定：「如此區分定義是為了讓醫療服務機構和其他服務的提供者有不同的通知體系。這麼做的目的是為了減輕引入這項坦誠法定責任所帶來的行政負擔。」

遺憾的是，這種區分方式實際上讓國民健保署二級醫療以外的服務採取了較弱的坦誠態度。該義務不適用於被認為低於中等程度的傷害或未遂事故。在這兩種情況下，該指引都設想了我們可以稱之為「長期坦誠」的概念，因為它在新的狀況出現時仍能繼續適用，不論事件何時發生，也不論訴訟程序為何。然而，如下文所述，坦誠與醫療法的環境之間的關係仍有些不確定。

令人驚訝的是，法定義務要求道歉應該要「表達悲傷或遺憾」。這種描述與公認的「完全道歉」的定義不同，並沒有承認冒犯或造成傷害。正如作家van Dijck巧妙地總結，完整的道歉包含了三個組成部分：情感（後悔、自責）、肯定（承認錯誤）和行動（補償、賠償）。表達悲傷或遺憾，是療癒過程的重要階段，也是最好道歉的一部分。如果只是為了遵守法院命力或是法定義務而道歉，會被認為是「被命令的」道歉。這不一定是不恰當的，因為並不是每一個觸發了法律坦誠義務的事件都需要完全的道歉。最好的例子如：病人在知情同意過程中曾被警告過的風險真的發生了，這些併發症並不是由任何醫療不良事件所引起。雖然這樣的例子值得完全坦誠地說明傷害的性質及原因，但很難理解為什麼需要完全的道歉。可以說，即使傷害是源自於不合標準的醫療品質，這也不該成為完全道歉的理由。因為醫療不良事件在很大程度上是因為臨床環境惡劣—人手不足、資源匱乏的風險環境—臨床人員可能會覺得他們沒有個人責任，因此沒有什麼可道歉的。事實上，有些人可能會討厭對不安全的醫療系統負責，這是可以理解的，因為這些系統是導致許多醫療不良事件的根本原因，而這已經超出了他們的可控制範圍。

道歉是一種複雜且獨特的人際互動，取決於牽涉其中的人的需求：「有能力治癒羞辱和怨懟，消除復仇的慾望，並讓被冒犯的一方產生寬恕。道歉的解果，在理想的情況下，是和解並恢復破裂的關係。」

真誠的道歉可以藉由驗證道德社群認為是道德上的錯誤來強化他所在的這個社群。然而，有效的道歉過程是複雜的，因為他需要時間來積極地聆聽、理解和靈敏的溝通。真正的道歉需要道德承諾和相當程度的情商，以及有效的人力訓練與支持。在現實生活中，許多道歉是片面的、並非全心全意的，而且道歉也沒道到點上。最近的行為學洞察研究調查了醫療疏失索賠人的動機，發現只有31%的受訪者認為他們得到了道歉，而且只有少數人認為是適當的道歉......