本期企劃：綜觀健保醫療費用審查與核刪之行政法制

《鹽鐵論．申韓》曰：「故世不患無法，而患無必行之法也。」是我國既創辦全民健保，以謀國人健康之福祉，固為佳政，然多年實施下，為維持健保財務之平衡與永續，避免有不必要的醫療處置、杜絕浮報、虛報健保點數之情形，而於全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法中，訂定審查程序與核刪機制。然而在健保點值已非一點一元之情形下，再予以核刪並放大回推，無疑是沈重打擊基層醫事人員。

過往大法官解釋與實務判決，雖將健保特約定性為行政契約，惟亦容許特約管理辦法中之各項措施為行政處分，造就主關機關具備契約對等當事人之身分，卻又得以行使高權行為之角色不相容之情形，已受學者們的批評。反觀健保醫療費用之審查與核刪，似未細論其核刪點數之定性、程序與救濟。因此，健保醫療費用核刪制度應何去何從，為本期企劃之核心。

特約醫事服務機構申報全民健康保險醫療費用時，若審查結果不符全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條之支付要件，保險人得不予支付；依同辦法第22條，隨機抽樣之案件審查後如未符合支付要件，則不僅該案件不予支付，尚可能因比例回推而遭核減倍數之點數。中正大學法律學系江嘉琪副教授於「全民健康保險醫療費用核減之定性與救濟」討論依此規定核減醫療費用之法律性質，其與依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條扣減10倍醫療費用之關聯，以及醫事機構不服醫療費用核定時之法律救濟途徑。

保險人與保險醫事服務機構雖然另行成立行政契約，但因醫療服務費用之給付受到財產權所保障，因此其核刪決定應受「正當行政程序之拘束」。義守大學公共政策與管理學系吳明孝助理教授於「全民健康保險醫療服務審查與正當法律程序——兼評行政法院之相關判決」一文中針對全民健康保險醫療服務審查程序與醫療服務費用核刪之法律性質與行政法院相關判決，進行分析與評釋。

國立中正大學法律學系單鴻昇助理教授於「醫院評鑑結果與接續健保特約措施之行政行為定性」探討衛福部醫院評鑑結果之法律性質，及其與健保署依評鑑結果所為健保特約權利義務調整行為間之關聯。單老師認為，醫院評鑑雖係衛福部基於排他且獨立之審查權限所為，然其對醫事服務機構於健保特約上之法律效果，尚待健保署後續處置之作成，應屬多階段行政處分之前階段行為。

隨著人工智慧（AI）技術發展，健保署已運用 NLP 模型輔助費用審查。然而，當 AI 的功能從「輔助決策」轉向「自動化行政處分」時，其法律定位、正當程序及責任歸屬面臨嚴峻挑戰。財團法人人工智慧法律國際研究基金會智慧醫療法律研究中心主任吳振吉教授於「人工智慧在健保醫療費用審查之應用：自動化行政處分的法律挑戰與責任歸屬」主張應建立「以人為本」的審查機制與救濟途徑，確保 AI 在提升效能之餘，亦能兼顧醫療專業裁量與受處分人之權益保障。

中國文化大學法律學系周佳宥教授於「全民健保特約藥局藥事服務費核扣之法律界限——以藥師未親自執行業務為例」以近期指標性判決（人和藥局案）為核心，探討全民健保特約藥局因藥師未親自執行業務遭核扣費用之法律界限。法院據此確立比例核扣之審查基準，拒絕僅因附隨義務違反即剝奪全部給付。此發展顯示行政法院已從對行政機關判斷之尊讓，轉向高密度之契約解釋與事實認定，直接介入給付金額之量化分析，對於落實行政契約之實質對等與量化正義，具有深遠意義。