精準醫療──乳癌的個人化治療方案

文章發表:2018/10/22

黃浥暐

壹、新訊快遞*

根據2018年6月發表於「新英格蘭醫學雜誌」(New England Journal of Medicine, NEJM)的一項大規模臨床試驗,患有常見乳癌的女性中約有七成或許不需要進行化療。

這項名為「確認個人化治療方案之試驗」(Trial Assigning Individualized Options for Treatment, TAILORx)的新研究,利用專為最常見女性乳癌(賀爾蒙受體陽性、HER2陰性和腋淋巴結陰性)設計的基因檢測Oncotype DX®,判讀腫瘤組織樣本及預測女性乳癌預後,並根據復發率給予0到100的分數,再針對復發分數處於中間位置(11到25分)的患者進行深入研究,以了解化療對此群體的實際效益。結果表明,這些患者未接受化療的預後並不亞於接受者,即未來或許可考慮透過基因檢測篩選出不需化療的族群,使數以萬計的乳癌婦女能免除數月的治療和強烈的副作用,大幅提升其生活品質。

貳、評析

乳癌是影響全球女性最常見的癌症之一。除了傳統上根據腫瘤大小與侵犯、轉移程度所做的分期以外,隨著分子生物科技的進展,近年來更根據腫瘤細胞基因表現的不同對乳癌進行各種分型,以擬定更精準的治療策略。比方是否具賀爾蒙受體如ER(estrogen receptor,動情素受體)、PR(progesterone receptor,黃體素受體),是否具過度表現的HER2 (human epidermal growth factor receptor 2,人類上皮細胞生長因子接受器第2型)等等。簡言之,現階段的乳癌治療策略,大體上是以手術或放射線療法局部消除腫瘤,並根據腫瘤惡性程度及分子檢測結果以化療、賀爾蒙療法(若為ER+或PR+)或標靶藥物(若為HER2+)等輔助之[1]

在美國,約有一半的乳癌病例為「賀爾蒙受體陽性、HER2陰性和腋淋巴結陰性」的早期患者,故除了以手術或放療消除腫瘤外,也適用賀爾蒙療法,但是否應再加入化療則無絕對的答案。雖然過去的許多研究證實術後的輔助性化療能降低癌症復發率,但化療不僅可殺死快速生長的癌細胞,同時也殺死了健康的細胞,除了眾所周知的副作用外,還會損害心臟、肺臟、腎臟、膀胱和神經系統。故若能明確定義出哪些患者可能從化療中受益、哪些人不太需要,能幫助許多女性避免化療帶來的疼痛、不適和傷害。

以基因檢測篩選出適合化療者

21種基因表現檢測(21-tumor gene expression assay,商品名Oncotype DX®)專為此種最常見女性乳癌(賀爾蒙受體陽性、HER2陰性和腋淋巴結陰性)設計,能從腫瘤組織切片樣本中取得基因資訊,以預測女性乳癌十年內之預後,並根據復發率給予0到100的分數。其中分數為26至100的女性被認為是化療的良好候選人,0到10分的女性被認為乳腺癌復發的可能性非常低,並且不太可能從化療中獲益。然而,大多數女性都處於11到25的中間位置,化療對於此群體是否帶來益處尚未明確。因此,名為「試驗分配個性化治療方案」 Trial Assigning Individualized Options for Treatment(TAILORx)的臨床試驗旨在消除此灰色地帶。

史上最大規模的癌症精準醫療試驗(TAILORx)[2]

該研究涉及10,273名乳腺癌患者,其中有6711人的Oncotype DX®復發評分在11到25的中等範圍之間。這組女性被隨機分配接受賀爾蒙治療,或賀爾蒙治療加上化療的聯合治療,並對其進行近十年的追蹤。結果發現,兩組最終在各指標的表現:無疾病存活率(83.3% vs. 84.3%)、無遠端疾病復發率(94.5% vs. 95%)、總體存活率(93.9% vs. 93.8%)皆難分軒輊。僅有一組的反應略有不同:50歲以下、復發評分為16至25的女性似乎從化療中獲得一些益處,這意味著醫生可能需要考慮女性的年齡以決定是否推薦化療。儘管如此,研究結果表明,50歲以上的女性得分為25分或以下、50歲以下的女性得分為16分或以下,可以考慮跳過化療—這佔了符合測試資格中的70%。

對於成千上萬的乳癌早期患者來說,這意味著他們或許能避免化療帶來的巨大煎熬。在接受化療時的短期副作用可能有:噁心、嘔吐、脫髮、疲倦、早期停經、不孕,以及因神經病變而產生之手腳麻木、疼痛;此外,儘管較為少見,但化療後數月至數年內亦有產生心臟衰竭、白血病而死亡的可能性。鑑於此研究可能對於患者生活品質帶來的顯著提升,美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology,ASCO)在2018年的年度大會中,將此研究選為四大影響癌症照護的重要成果之一[3]

制定個人化治療方案

隨著分子生物學的進展,我們對於癌症的觀點也不斷演變,開始意識到同一種癌症中具有各種不同分子特徵的腫瘤細胞類型,影響其生長速度、惡性程度與預後。亦即,即使罹患同樣的癌症,每個人身上的腫瘤都帶有不同組合及階段的基因變異表現。以基因檢測鑑別出不同分子特徵的腫瘤細胞,並據此擬定不同的治療策略,能使未來的癌症治療更加細緻,達成精準醫學個人化治療的目標。然而,在各種個人化治療方案能被廣泛運用之前,需要無數個如同TAILORx規模的大型臨床試驗來驗證,無論是資金或人力皆是未來的一大考驗。

延伸閱讀

  1. 楊媛婷,淺談乳癌荷爾蒙療法之概況,彰基藥訊,2016年09月,24卷3期,001-004頁。
  2. 鄭博仁,精準醫學時代的基因健康管理,臺灣醫界雜誌,2017年11月,69卷11期,013-016頁

註釋

  • Julia Belluz. " Thousands of women will avoid chemo thanks to a study funded by the breast cancer stamp." Vox. https://www.vox.com/2018/6/5/17426730/breast-cancer-chemotherapy-stamp-oncotype-dx (Last visited: Oct. 7, 2018) 返回內文
  1. Treatment of Breast Cancer by Stage. 美國癌症協會(American Cancer Society)網站:https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/treatment/treatment-of-breast-cancer-by-stage.html (Last visited: Oct. 10, 2018) 返回內文
  2. Sparano JA et al. Adjuvant chemotherapy guided by a 21-gene expression assay in breast cancer. N Engl J Med 2018; 379:111-121. (DOI: 10.1056/NEJMoa1804710)  返回內文
  3. ASCO-News Releases. https://www.asco.org/about-asco/press-center/news-releases/most-women-early-stage-breast-cancer-can-forgo-chemotherapy (Last visited: Oct. 10, 2018)  返回內文


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