疫苗可預防疾病的再現與疫苗猶豫

文章發表:2019/07/08

黃浥暐

壹、新訊快遞*

根據美國疾病控制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)於2019年3月發布的一項病例研究,俄勒岡州的一名小男孩因為沒有接種破傷風疫苗,在加護病房(ICU)中接受47天的治療,導致超過80萬美元的醫療費用。

2017年,這名當時6歲的男孩從未接受過任何疫苗,在一次割傷意外後引發嚴重破傷風症狀,包括下頜閉合、全身痙攣和角弓反張,最後甚至呼吸困難,必須緊急空送醫院治療,包括白喉、破傷風類毒素和百日咳之三合一疫苗(DTaP vaccine)。儘管這名男孩最終完全康復,但該家庭仍拒絕了第二劑DTaP和任何其他建議的免疫接種。

在美國,嚴重的破傷風案例非常罕見,因疫苗接種有效地防止了這種情況。這名男孩的病是30多年來俄勒岡州首例兒童破傷風案例,久違地展示了破傷風的致命後果,以及拒絕施打疫苗可能產生的鉅額醫療花費。

貳、評析

破傷風是由破傷風桿菌(Clostridium tetani)之外毒素(exotoxin)所引起之急性神經肌肉性疾病。其傳播方式,通常是土壤或動物、人類糞便中的破傷風桿菌芽胞(spore),經由穿刺傷口進入人體,在3至21天內(通常在兩週內)可出現臨床症狀。其特徵為痛性之肌肉收縮(最初在咬肌及頸部肌肉,而後為軀幹肌肉)。而最常見之初症狀為腹部僵硬(abdominal rigidity)及肌肉痙攣(spasm),典型的破傷風痙攣現象為「角弓反張」(opisthotonus)及臉部表情出現「痙笑」(risus sardonicus)之特徵。此疾病之致死率約在10%~90%之間,且以老人及小孩為最1

破傷風可以通過疫苗接種輕易地預防,在破傷風類毒素疫苗(tetanus-toxoid-containing vaccines, TTCV)被廣泛使用後,數十年來全球破傷風案例大幅降低,僅於農業區或低度開發地區,因較易與動物排泄物接觸或預防接種情形較不完全,出現病例的比率較高。

疫苗可預防疾病(vaccine-preventable illness)再現

破傷風在美國亦相當罕見,美國疾病預防控制中心(CDC)建議嬰兒於2、4及6個月大時接種三劑DTaP疫苗,並於15至18個月和4至6歲時進行加強注射(booster shots);此外,更建議每十年再次加強注射以維持免疫力。根據美國疾病預防控制中心的數據,2009年至2015年間,全國僅記錄了197例破傷風病例、導致16人死亡2,顯示疫苗對疾病已達成有效控制。然而,近年來流行的反疫苗運動(anti-vax movement),已逐漸使防疫出現缺口。

美國疾病控制與預防中心(CDC)於2019年3月發布的一則病例報告3,即為30多年來俄勒岡州首例兒童破傷風案例,引起美國防疫專家的重視。2017年,一名當時已6歲的男孩,卻從未接種任何疫苗,在農場戶外玩耍時切傷了額頭。近一周後,他出現了與破傷風一致的症狀,包括下頜閉合、全身痙攣和角弓反張。當男孩開始呼吸困難時,他的父母打電話給急診單位,將他緊急空送到兒科醫療中心,在那裡他最終被診斷出患有破傷風。此後,男孩的症狀持續惡化,他要求喝水卻無法張嘴,且呼吸困難變得非常嚴重,必須服用鎮靜劑、插管並連接呼吸器。男孩被送入兒科加護病房接受治療,包括破傷風免疫球蛋白,以及白喉、破傷風類毒素和百日咳的三合一疫苗(DTaP vaccine)。他甚至必須在黑暗的房間裡、戴上耳塞接受治療,以減少視覺和聽覺刺激,盡可能地限制他的疼痛和焦慮,因為輕微的神經刺激都可能引發他嚴重的肌肉痙攣。最後,男孩總共使用呼吸器44天、在重症加護病房里待了47天、在中期照護病房(Intermediate Care Unit)觀察10天,接著轉移到復健中心17天,最終完全康復。

根據統計,不包含緊急空送費用,僅計算男孩的住院、復健中心和後續回診的費用,總計醫療花費仍高達812,000美元(約2500萬台幣) – 是美國普通兒科住院治療的72倍。但儘管經歷了這一切,醫生也對破傷風疫苗接種的風險和益處進行了詳盡的說明,該家庭仍拒絕了第二劑DTaP和任何其他推薦的免疫接種。

「疫苗猶豫」(Vaccine hesitancy)

在醫療資源充足的美國,獲得疫苗接種並非困難之事,即使是沒有醫療保險的兒童也能利用美國政府的兒童疫苗計劃(Vaccine For Children)免費施打疫苗4。除了本文所述的破傷風,美國近年來也經歷了多次麻疹、腮腺炎爆發,故此案例研究的發佈更加強化國內對於「疫苗懷疑主義」(vaccine skepticism)、「反疫苗運動」(anti-vax movement)造成公共衛生危險的關注。美國曾在2000年宣布麻疹已在國內根除,但在一些拒絕疫苗者的群聚地,包括紐約州、密西根州與華盛頓州,皆開始出現麻疹疫情暴發的狀況;在今年(2019年)四月,更有兩所洛杉磯的大學因為麻疹爆發使數百人受到隔離5。為了避免疫情延燒,許多州正研議採取更嚴格的立法,比如限制個人疫苗豁免權(personal exemption),但也引起許多父母走上街頭捍衛自己不給孩子接種疫苗的自主權6

不僅是美國,全球近年來在許多醫療進步的地區皆有疫苗接種率降低,導致許多疫苗可預防疾病再度爆發的情形,專家認為「疫苗猶豫」(Vaccine hesitancy)是主要的原因。疫苗猶豫,指在可獲得疫苗接種的情況下對接種疫苗的延遲或拒絕,使許多疫苗可預防疾病死灰復燃。世界衛生組織(WHO)已將疫苗猶豫列為2019年全球十大衛生威脅之一7。根據WHO的專家建議小組報告8,將疫苗猶豫的可能原因歸為三類:confidence(信心),convenience(便利性)及complacency(自我感覺良好)。

一、confidence(信心):對於疫苗本身的安全及有效性,對於提供疫苗的醫療系統及人員,或對於公衛政策擬定者的動機之信任不足。
二、convenience(便利性):獲得疫苗接種的便利性不足,包括個人行動能力、地理位置、接種費用、語言溝通容易度等等。
三、complacency(自我感覺良好):對於疫苗可預防疾病的輕忽,或認為這些疾病的風險並不高,故接種疫苗並非必要。

根據WHO估計,疫苗接種每年可預防200萬至300萬例死亡,若全球疫苗接種覆蓋率可改善,還可進一步避免150萬例死亡。不僅如此,從本文的案例看來,可透過疫苗輕易預防的破傷風在現代醫療系統下雖非絕症,但仍能為患者帶來痛苦的症狀與致命的危機,且同時造成龐大的醫療支出與資源耗損。因此,疫苗接種為避免疾病最符成本、最具效益的方法。然而,疫苗接種率降低的因素已越來越複雜,已不若過去大多出現在醫療資源匱乏的地區。從疫苗懷疑、反疫苗運動及各種因素產生的疫苗猶豫,因摻雜了政治、文化、宗教、網路傳播等因素,使解決方法也變得複雜,這將成為各國政府在公衛面臨的重大挑戰之一。

參、延伸閱讀

  1. 月旦醫事法編輯部,反疫苗運動與麻疹危機,月旦醫事法報告(試閱版),2018年04月,總號:18,177-185頁。

註釋

  • TIME. " A Young Boy Spent 47 Days in an ICU and Racked Up $800,000 in Medical Costs Because He Wasnt Vaccinated Against Tetanus". http://time.com/5548001/tetanus-case-study/?fbclid=IwAR0zdPajLGxBBks1oHm7gIoSURHELScd2yGbiI7dB658UzTqcROcgAQGUaI (Last visited: 6. 13.2019) 返回內文
  1. https://www.cdc.gov.tw/Category/MPage/1pegI_Sg6BvXDSxrEEB7Ag (Last visited: 6. 13.2019) 返回內文
  2. Liang JL, Tiwari T, Moro P, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria with vaccines in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2018;67(No. RR-2). 返回內文
  3. Guzman-Cottrill JA, Lancioni C, Eriksson C, Cho Y, Liko J. Notes from the Field: Tetanus in an Unvaccinated Child — Oregon, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019;68:231–232. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6809a3External 返回內文
  4. https://www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/index.html (Last visited: 6. 13.2019) 返回內文
  5. The New York Times. “Largest U.S. Measles Outbreak in 25 Years Surpasses 980 Cases”.https://www.nytimes.com/interactive/2019/health/measles-outbreak.html (Last visited: 6. 13.2019) 返回內文
  6. Fatherly News. “Anti-Vaxxers Are Protesting for Their Right Not to Vaccinate Kids” https://www.fatherly.com/news/washington-anti-vaxxers-protest-measles-vaccination/ (Last visited: 6. 13.2019) 返回內文
  7. https://www.who.int/emergencies/ten-threats-to-global-health-in-2019 (Last visited: 6. 13.2019) 返回內文
  8. WHO, 12 November 2014 . “REPORT OF THE SAGE WORKING GROUP ON VACCIN HESITANCY”. https://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/october/SAGE_working_group_revised_report_vaccine_hesitancy.pdf?ua=1 返回內文

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