黃浥暐

壹、新訊快遞^*

對疫苗接種不信任度較高的歐洲，陸續出現擴大強制性疫苗接種的立法。法國對自2018年以來出生的嬰兒增加八種需強制接種的疫苗，包括針對B型肝炎、肺炎鏈球菌和C型流行性腦脊髓膜炎的疫苗。而義大利則在2017年1月大規模麻疹暴發波及四千多人之後，於同年7月立法新增六種強制施打的疫苗。根據兩項於6月發表在歐洲疾病預防與控制中心的《歐洲監控》（Eurosurveillance）雜誌的追蹤研究，隨著強制性疫苗接種法的實施，法國和義大利的疫苗接種率已有所增加。

此外，在法、義兩國進行非強制性疫苗接種的比例亦同時增加。論文作者認為，對強制性疫苗的宣傳活動突出了疫苗的安全性和有效性是可能的原因。

貳、評析

近年來，反疫苗運動在全球此起彼落，已使得許多過去近乎絕跡的流行性疾病再度捲土重來，舉例來說，麻疹在美國、日本、歐洲及東南亞多國皆有疫情爆發，已不僅限於醫療資源匱乏的區域。其中有24個國家，根據疾管署於2019年9月最新發布的警告，被列為「提醒注意」的國際旅遊疫情第一級¹，本文研究中提及的法國與義大利即受列其中。為了提升逐年降低的疫苗注射率、防止疫情持續擴大，義大利及法國政府先後制定了新法，增列需強制性接種的疫苗數量。

一、義大利

義大利在2017年1月麻疹疫情爆發後制定並通過了一項新的法令，將原先對0至16歲兒童的4項強制性疫苗接種（白喉、破傷風、B型肝炎、小兒麻痺疫苗），擴增至10項（新增：百日咳、MMR三合一、水痘及B型嗜血桿菌疫苗）²。2017年7月新法實施後，6至16歲以下孩童若未完整接種強制性疫苗，將對家長/監護人進行罰款；6歲以下學齡前孩童若未完整接種上述疫苗，將無法進入任何教育單位（托育機構、幼兒園等）就讀。因此在該年9月開學前，許多家長急於補齊這些疫苗的接種，估計短時間需求量高達460萬劑疫苗。但地方醫療院所窮於應付暴增的需求量，且其他非強制性疫苗的注射也因此受到排擠，故政府最後放寬條件，讓當學年未完成接種的孩童先行就讀。另在反疫苗團體主導的活動下，引發對該法的爭議與辯論，在政治與社會的壓力之下，部分地方衛生單位在2019年才開始對未完成接種孩童的家長進行罰款，也造成各地執法不均的問題。

二、法國

2017年12月國會通過法案，將強制性疫苗接種由原先的3項（白喉、破傷風、小兒麻痺）擴增至11項，包含一種六價疫苗（白喉、破傷風、小兒麻痺、百日咳、B型肝炎、B型嗜血桿菌疫苗），MMR三合一疫苗（麻疹、腮腺炎、德國麻疹），肺炎鏈球菌以及C型流行性腦脊髓膜炎疫苗³。未接種這些強制性疫苗的兒童將無法進入托育機構、幼兒園及學校就讀，僅有因醫療因素無法注射疫苗者得以豁免。此法案無追溯性，亦即2018年1月後出生的嬰兒才列入管制範圍。

法國是對疫苗不信任率最高的國家之一⁴，故在法案實施前許多專家憂心此法將造成民眾更大的反彈，甚至可能燃起更激烈的反疫苗運動。然而在法律實行一年後的初步分析發現⁵，在2018年前五個月出生的嬰兒中，強制性疫苗的接種率皆高於去年同期出生的嬰兒。其中接受第一劑腦膜炎球菌C疫苗的嬰兒人數躍升了36％以上最為顯著，且同時觀察到C型腦膜炎病例數的下降，從2012年至2016年的年均17例下降至2018年的4例。

三、非強制性疫苗注射率同步提升

在法律的限制之下，義、法兩國的強制性疫苗注射率皆有效提升，且同時也觀察到病例數的下降。但值得注意的是，同一時期內非強制性疫苗（non-mandatory vaccines）的注射率亦有增長的現象，如：義大利的肺炎鏈球菌以及C型流行性腦脊髓膜炎疫苗接種率、法國的HPV疫苗接種率。這或許可歸功於兩國政府的努力，法國衛生部門對反疫苗運動採取強硬態度，並舉辦全國辯論會企圖教育民眾施打疫苗的好處；義大利衛生部為了新法的宣傳，除建立網站、製作傳單發給地方教育及醫療單位外，更利用名人效應，製作短片在國家電視台、網路播放。此外，新法的施行推動了對疫苗的討論風氣，法律本身的爭議使媒體不斷播放相關新聞，無形中使疫苗的重要性不斷被強調，成為一種正向宣傳。

儘管如此，要達到群體免疫（herd immunity）的效力，以防堵疫情擴散及保護其他無法注射疫苗的人，需要長期維持約九成的疫苗覆蓋率，且需平均分散在各個群體，使疾病無法在特定區域集中、擴散⁶。然而，強制性疫苗為了公共衛生利益影響個人醫療自由的爭論仍未消止，且持續引發政治效應。舉例來說，義大利在2018年3月國會大選後，新政府傾向對強制性疫苗採取較寬鬆的認定，目前已在國會提案討論。許多專家擔心，政策的搖擺不定將影響民眾對疫苗的信心度，防疫隨時可能功虧一簣。政治、法律、個人信仰與文化皆影響了民眾對醫療選擇的態度，在資訊流通的現代更容易聚集理念相同者形成一股趨勢，影響公共衛生甚鉅。此外，列入太少強制性疫苗，疫苗覆蓋率可能不足；列入過多強制性疫苗，又可能使民眾反彈，或因需求量大增而排擠其他醫療資源。這些複雜變因，都為公共防疫帶來重重考驗與挑戰。

參、延伸閱讀

1. LAWRENCE O. GOSTIN，疫苗接種上的法律；倫理與公共衛生辯論：麻疹疫情爆發的政治衝擊，月旦醫事法報告（試閱版），2019年08月，總號：34，52-59頁。
2. 劉邦揚，強制接種疫苗的反思：以基本權干預與刑罰規制為討論中心，月旦醫事法報告（試閱版），2018年09月，總號：23，174-180頁。
3. 月旦醫事法編輯部，反疫苗運動與麻疹危機，月旦醫事法報告（試閱版），2018年04月，177-185頁。

註釋

• Nature. " Vaccination rates rise in Italy and France after law change". https://www.nature.com/articles/d41586-019-02193-4 doi: 10.1038/d41586-019-02193-4 (Last visited: 12.23.2019)　返回內文

1. 衛生福利部疾病管制署網站https://www.cdc.gov.tw/CountryEpidLevel/Index/NlUwZUNvckRWQ09CbDJkRVFjaExjUT09　返回內文
2. Decree Law 7 June 2017, n. 73, Urgent provisions on vaccination prevention, as amended by the conversion law July 31, 2017. Rome: Ministry of Health; [accessed 11 Jun 2019]. Available from: http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/dettaglioAtto?id=60201.　返回內文
3. Ministry of Health (MoH). 2019 French Immunisation Schedule. Paris: MoH; 2019. [Accessed 12 May 2019]. Available from: https://www.service-public.fr/particuliers/actualites/A13281 title="返回內文" href="#link-3">返回內文
4. Jon Cohen. “France most skeptical country about vaccine safety.” Science, Sep. 8, 2016. https://www.sciencemag.org/news/2016/09/france-most-skeptical-country-about-vaccine-safety. doi:10.1126/science.aah7280　返回內文
5. D’Ancona Fortunato et al. The law on compulsory vaccination in Italy: an update 2 years after the introduction. Euro Surveill. 2019;24(26):pii=1900371. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2019.24.26.1900371　返回內文
6. The Washington Post. “Why a few unvaccinated children are an even bigger threat than you think”. Feb. 4, 2015.　返回內文