马老师

案例

某患者，男性，74岁，因“意识不清2小时余”以“脑出血”收入某医院重症监护病房治疗。入院时，患者呈昏迷状态，双侧瞳孔直径3mm，光反存在，刺激四肢活动差。既往有“糖尿病”病史20余年。经治疗，患者病情稳定。入室10天后，护理人员发现患者左上肢血压计袖带覆盖处皮肤大面积红斑、斑丘疹，伴有少量渗液。立即通知医师，请皮肤科会诊，处理意见：硼酸湿敷，莫匹罗星乳膏外用，保持创面干燥、清洁。次日，患者左上肢皮肤发红，局部破溃，请创面治疗科会诊，协助治疗，会诊意见：继续使用硼酸湿敷，外用莫匹罗星乳膏等治疗，注意保持局部皮肤清洁、干燥。2-3天后，患者皮损处结痂，无渗液。

自患者发生皮损，患者家属认为护理不当造成皮损，同时因该皮损导致患者病情加重，遂向院方投诉，并拒绝缴付住院费用。

原因分析

患者原因：患者既往有糖尿病史，高龄，皮肤抵抗力差，且存在意识障碍，无痛觉表达。

医方原因：患者既往无高血压病史，入院后血压监测显示血压值平稳，医方设置高频次测血压没有必要（q30min）。因患者一侧肢体偏瘫，护理人员固定健侧肢体测血压，但并未对易致皮损的风险因素进行全面评估，未及时观察袖带覆盖处皮肤情况。基于防水、易清洁等因素的考虑，血压计袖带接触皮肤的材质为质地较硬的防水材料，对皮肤摩擦力更强，医方应考虑更人性化的照护改进措施，减少患者伤害事件的发生。另，存在护理人员交接班不全面的问题。

改进措施

经过讨论，医方做出改进措施如下：对于入住监护病房需高频次测血压的患者，定时更换测量部位并观察肢体血运和皮肤完整性，做好护理记录，袖带持续束缚时间最长不超过2小时。每台监护仪配置一条备用袖带，潮湿或污损时立即更换，平时每班次更换。对于意识障碍、有糖尿病史、高龄、皮肤菲薄、营养差等存在高危因素的患者，使用柔软棉质的一次性内垫代替现用的纱布垫，减少纱布垫对皮肤的摩擦。增加对护理人员的培训，提高护理人员的风险防范意识和高危事件识别能力。

投诉应对

患者家属探视患者时发现皮损，向科室护士长提出异议，护士长告知：患者自身存在高危因素，另，护理人员观察照护不细致，确实存在问题，科室一定积极治疗，是否存在责任及责任承担问题，由医院职能部门处理。患者家属对科护士长解释满意。次日探视时，管床护士与家属沟通：患者皮损经皮肤科会诊，会诊意见并未明确考虑与袖带使用不当有关。家属对解释不满，认为院方有推卸责任之嫌，遂投诉并拒绝缴费。

上述情况表明，科室对该事件的认识存在不同意见，并将该不同意见向家属告知，造成矛盾升级。

在医患纠纷事件中，一部分并未导致严重后果的不良事件，如科室沟通到位，大部分纠纷苗头都会消灭于萌芽中，并不必然引起医护对立、不可调和。科室作为医患纠纷事件处理的第一站，对于患方反映的问题应第一时间在尊重事实、尊重科学的基础上进行调查和分析，对患方坦诚相待，面对问题是解决问题的第一步，而不是本能的回避问题。另外，在对外接待中，科室可以效仿“发言人”制度，杜绝对同一事件或同一问题多渠道沟通，避免因理解或表达的不同而产生歧义，造成事件处理陷入被动。

本案例中，因医方未尽谨慎注意义务，导致患者上肢部分皮肤压力性损伤，医方应承担患者因此所致的各项损失，主要为治疗皮损的费用。至于患方主张因该皮损导致病情加重，笔者认为该主张有失客观。但应引起医方高度注意的是，该案例皮损面积小，发现、处理及时，未导致其他严重后果。如皮损面积大，加之患者抵抗力差等原因，合并感染并难以控制的话，导致病情加重的因果关系是难以排除的。

结语

护理安全无小事，小小袖带隐藏的安全隐患并非只是袖带的错，在无陪护的监护病房，医护人员的身上还应长着另外一双眼，即亲人的眼，不只用技术守护患者，更要用心守护亲人。

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• 本文授權資料來源：马老师话医法

马老师

• 医患纠纷处理一线的医院管理人员，工作经历包括临床护理、护理管理、医疗安全管理、护理学院法学课任课教师、律师，对于医院安全管理既有实战经验，又有理论水平。