死亡病例討論一例分析——風險與獲益的權衡

文章發表:2018/02/12

马老师

案例

患者杨某,74岁,以“贫血原因待查”入院治疗,完善检查后诊断:多发性骨髓瘤。因患者诉有腹胀,为明确是否有肠道病变,医嘱肠道准备后行结肠镜检查。结肠镜检查时出现结肠穿孔,经保守治疗无好转后行急诊手术探查,术中见:乙状结肠冗长,呈“Z”型排列,术中诊断乙状结肠穿孔,行结肠部分切除术。关腹前出现血压下降,给予升压、输血、扩容等对症治疗后,血压恢复到90/60mmhg。术后转入重症监护室继续抢救治疗,入室后再次出现心率、血压下降,经积极抢救约1小时,患者心率无恢复,双侧瞳孔散大固定,大动脉搏动消失,心音听不到,心电监护示心跳停止,心电呈直线,抢救无效,宣布临床死亡。

患者死亡后,家属对死亡提出异议,经人民调解,医疗机构给予一定数额经济赔偿。

死亡病例讨论(摘要)

汇报病例:(略)

原始科室意见:为明确肠道有无病变行肠镜检查,具有检查指征。

肠镜检查科室:肠镜检查前未见明显肠镜禁忌,乙状结肠解剖存在变异是穿孔主要原因。

手术科室意见:肠镜检查后出现穿孔,保守治疗无效,出现弥漫性腹膜炎,有手术探查适应症。

麻醉科意见:患者术前即处于休克状态,术中出现血压迅速下降,紧急处置后转监护室,最终抢救无效死亡,死亡原因考虑为心源性休克。

重症监护室意见:患者入手术室后即存在休克状态,给予升压等对症治疗,改善不明显,考虑原发病所致心功能差,加上患者出现穿孔及手术治疗, 最终出现心源性休克为患者直接死亡原因。

总结:患者有肠镜检查适应症,检查过程中出现结肠穿孔与结肠解剖变异有关,穿孔保守治疗无效,行手术探查指证明确。术中出现血压下降,考虑与患者原发病导致的心功能不全有关。

对死亡病例讨论的几点浅见

死亡病例讨论是指患者死亡后,由医疗机构组织相关科室和人员参加,通过对患者诊治和抢救过程的分析,对患者死亡原因、死亡诊断和诊治中可能存在的缺陷进行讨论,总结经验,吸取教训。参加人员一般为经治科室医护人员,患者合并其他专业疾病的,考虑请相关科室人员参与指导。非预期死亡事件或有纠纷隐患的,建议由相关职能部门参与。

通过对前述案例的分析,患者住院期间非预期死亡,医方及时组织了由多学科参与的死亡病例讨论,形式符合要求,但是在讨论内容上,笔者认为,还有待完善的必要。

参与救治的六个科室在发表讨论意见时,都将关注点放在自己的专业处置和患者的最终死亡原因分析上,似乎大家都做了自己应该做的,死亡的后果是不能避免的。患者最终死于心源性休克应该没有争议,但是,如何发展到心源性休克的,我们没考虑到,还是不想去思考? 给出死亡诊断并不是最考验我们综合能力的一个环节,根据对病情进展的分析,大部分患者都能“死个明白”,如何通过一例死亡病例让医务人员做到心中有数才是重点。让不该发生的尽量少发生才能体现我们的水平与担当。

医疗有风险,但不应只是无畏的冒险。做任何治疗措施之前,我们习惯了谈风险,但常常忽略患者的获益,在风险与获益之间,符合个体价值判断的选择才是最积极的选择。如前述案例中,导致患者死亡的初始原因为肠镜检查所致的结肠穿孔,所有专家的讨论意见都指向穿孔后的处置。对于一个74岁高龄的血液系统恶性肿瘤患者,没有专家意见去追问结肠镜检查是不是必须做?是不是必须现在做?做的目的是要明确什么问题?解决什么问题?患者最终能获益什么?所有的有创检查都是有风险的,必须有指征、有时机、有价值。


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马老师

  • 医患纠纷处理一线的医院管理人员,工作经历包括临床护理、护理管理、医疗安全管理、护理学院法学课任课教师、律师,对于医院安全管理既有实战经验,又有理论水平。

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