马老师

案例

患者王某某，女性，38岁，因“右侧甲状腺肿物切除13年，颈部肿物3年余”于2011年3月入住某二级医院。入院查体：甲状腺左叶触及多个肿物，最大结节直径约2.0cm*1.0cm*2.0cm，甲状腺右叶触及多个肿物，最大结节直径约2.5cm*2.0cm*1.5cm，肿物质韧、光滑、边界清，随吞咽上下移动，未触及血管杂音。超声检查示：甲状腺术后表现；结节性甲状腺肿。入院诊断：1、双侧甲状腺肿物；结节性甲状腺肿？2、甲状腺右叶肿物切除术后。医方建议手术治疗，并完善术前检查，告知手术风险，行“甲状腺双侧叶切除术”，病理示：结节性甲状腺肿。术后，患者出现呼吸困难、呛咳、不能说话，乏力，困倦，考虑术中损伤双侧喉返神经，在院治疗效果差，建议患者到上级医院治疗。后患者到某三级医院治疗，行“双侧喉返神经探查减压术”，术中见双侧喉返神经瘢痕粘连明显，左侧神经不连续，右侧喉返神经后支断裂。诊断：甲状腺术后双侧喉返神经损伤。

医患双方对术后喉返神经损伤产生争议，经人民调解，医方赔付*万元。

简析

本案之所以产生医疗损害赔偿，医患双方所争议的焦点问题是：患者术后发生双侧喉返神经损伤及甲状腺功能缺失是否属于可以避免的治疗风险。案件调解中需要评定的专业问题主要为手术指证的把握和手术风险的评估。根据诊治指南，对于甲状腺良性结节，其手术指证为：1、有与结节明显相关的局部压迫症状；2、合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效；3、肿物位于胸骨后或纵膈内。也就是说，结节的大小和多少并不是评价是否具有手术指证的要素，该案中患者良性结节诊断明确，并没有立即手术治疗的必要，医方给出手术治疗的建议属于过度治疗，因此发生的风险包括神经损伤和甲状腺功能缺失，都是属于可以避免的风险，医疗机构应该承担责任。

一、何为手术风险

外科手术作为一项有创性诊疗操作，是指用医疗器械对患者身体进行切除、缝合等治疗，以刀、剪、针等器械在人体局部进行操作，既有治疗作用，亦对正常组织具有一定的破坏作用，故而，手术无论大小，风险都是存在的。手术风险泛指围手术期间发生的、可能与手术相关的不良事件，常见的有：切口出血、感染、周围脏器损伤、麻醉意外等。手术风险的来源有很多，患者自身因素是一部分，如患者是否合并基础疾病、是否有既往手术史导致手术难度增加等；另外一部分是医方诊疗行为是否合乎规范性，如医疗机构和人员的资质问题、医方是否遵守诊疗规范、是否对治疗风险进行评估并有应对预案等；当然，除医患双方原因外，还有一个名词叫做“意外”。

二、风险到底是谁的风险

手术风险作为诊疗风险的一种，医患双方对风险承担有截然不同的理解。医方认为谁获益谁承担风险，患者为治疗疾病的目的实施手术，自然应该由患者承担手术风险。患方认为，我花钱购买“服务”，自然不接受“残次品”，结果必须符合期望值，不接受风险之说。根据法律规定，医疗损害侵权责任的前提是医疗机构及其医务人员存在过错，也就是说，医疗机构不承担无过错行为而产生的风险。医方遵守诊疗常规实施诊疗，因患者自身情况引发不良事件或出现难以预见的治疗风险，依法不应将责任转嫁于医疗机构，患者确有困难的，可以寻求社会救助。

三、医疗损害赔偿的计算

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中对于人身损害赔偿案件规定的赔偿项目有11项之多，包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、必要的营养费、交通费、残疾赔偿金和残疾辅助器具费（根据伤残等级和治疗需要）、死亡赔偿金和丧葬费（造成死亡的后果）、被抚养人抚养费。医方过错明显且损伤严重的同时支持精神损害抚慰金的诉求，侵权人为单位的，该项赔偿数额在1万到10万之间。

四、法律责任的承担

虽然根据法律规定，医疗损害侵权责任的责任主体为医疗机构，也就是说，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。但是，现实中，医疗机构对于有过错的医务人员大部分都有不同比例的内部追责机制。医务人员过错明显，构成医疗事故的，还有可能受到行政处罚，处罚形式包括暂停执业六个月到一年，甚至吊销执业证书。符合医疗事故罪立案标准的，交由公安、检察机关立案、起诉。

结语

外科前辈总结的手术风险防范12字原则：慎于术前，精于术中，勤于术后。慎于术前的“慎”字，核心的要求就是的第一步手术指证把握和第二步手术时机的选择，没有第一步，不谈第二步。每一个外科医生在准备落刀之前，都要慎重再慎重的问一遍自己：是不是一定要动刀？是不是一定要现在动刀？如为救命，任何风险都不是风险，如不是，任何风险都应该至少与获益相当。死亡的风险也许是极小概率事件，但如本案中，患者因为一个本可以不做的手术，不只承受皮肉之苦，术后生活质量的下降更是需要一生都要承受的，这不能不说是人生的悲剧。

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• 本文授權資料來源：马老师话医法

马老师

• 医患纠纷处理一线的医院管理人员，工作经历包括临床护理、护理管理、医疗安全管理、护理学院法学课任课教师、律师，对于医院安全管理既有实战经验，又有理论水平。