月旦智匯學院:2019/8/13(二) 從判決快遞看醫療訴訟之發展趨勢

健保特約醫師因違反在職進修義務之診察報酬扣減額歸屬爭議

文章發表:2019/02/25

單鴻昇

一、前言

德國法定健保之支付制度係由健保醫師或牙醫師公會(Kassenärztliche Vereinigung/Kassenzahnärztliche Vereinigung)、保險對象及健保保險人(Krankenkasse)共同組成,係一個由自治行政所主導之法領域。關於診療報酬支付方式,係由各邦健保保險人以整體診療報酬(Gesamtvergütung)之支付方式向健保醫師公會給付,並依後者制定之診療報酬分配標準分配於個別健保醫師1。關於健保醫師之在職進修證明,依社會法典第5編第95條第1項和第3項規定應每五年提交一次,違反者將由健保醫師公會予以扣減診療報酬,惟該扣減額究應歸屬健保醫師公會抑或健保保險人,在德國學說及實務上存在相當爭議,以下即簡要說明之。

二、法律爭點

依社會法典第5編第85條第1項及第87條a第1項及第3項規定,健保保險人應將整體診療報酬支付予健保醫師公會,而關於整體診療報酬之計算方式、額度,同法第85條第2項第2句給予當事人雙方相當大之協商空間,其可選擇定額制(Festbetrag)、單項報酬制(Einzellesitung)、論人計酬制(Kopfpauschal)或病歷制(Fallpauschal)2。一般來說後兩類係屬整包式給付,故整體報酬與個別醫師實際提供之醫療給付無直接關連。又依第95條第1項及第3項規定,健保醫師未按時履行進修義務者,應由健保醫師公會主動減扣診療報酬數額,初始減少10%,至下一季度減少至25%,嚴重者最終將吊銷執業資格。惟實務上發生不少地區健保保險人向健保醫師公會請求返還遭拒之案例,其主要攻防爭點在於健保保險人對於醫師公會間是否具有公法上之返還請求權?又健保醫師公會保有該筆扣款是否具有法律上之原因?而此背後係涉及個別健保醫師違反之進修義務,其究係內部懲戒性質抑或構成民法上之不完全給付3?

三、實務見解

(一)北萊茵邦社會法院2017年3月判決4

該邦法院首先肯認健保保險人與健保醫師公會間原則上具公法上持續性之帳務關係,但前者向後者請求報酬償還之前提在於後者取得特定利益不具法律上原因,而此處並不符合此要件,蓋法院認為醫師違反進修義務僅構成職務懲戒性質,而其所提供之醫療服務未該當民法上之瑕疵給付,故不能謂醫師公會取得該扣款不具法律上原因。同時其必須舉證具體請求返還之數額,而此在整包式給付(Pauschalleistung)下並不容易。

(二)慕尼黑及明斯特地方社會法院2016年9月5及2015年3月判決6

相對而言,兩處地方社會法院見解正好相反,其認為進修義務之立法目的在確保醫師所提供給付之品質及合乎當下醫療水準,故違反者已與法律或契約要求之給付不符,應構成民法上之不完全給付,據此肯認健保保險人之返還請求權。

(三)聯邦社會法院歷年見解

與此相對,聯邦社會法院於數案中採取折衷立場7,其認為當醫療報酬係以單項報酬制(Einzellesitung)計算時,健保保險人對健保醫師公會具有返還請求權,蓋此時總給付數額得與個別醫師之醫療給付行為相聯結;相反地,若為論人計酬制(Kopfpauschal)或病歷制(Fallpauschal)則不具備此請求權。

四、總結

學者有指出,從立法理由上觀察,關於立法要求醫師定期進修之義務,的確存在「基於醫師資格之懲戒」及「給付品質之確保」兩項考量,但此兩者之間仍應區分。具體而言,若立法者對於違反進修義務之懲戒係著眼於該當下所提供之醫療給付不具一定品質,則其對該個別醫師之懲處性扣減規定不會超出該特定醫師不具進修資格期間,亦即應自其補正起即停止該扣減措施,然而實際上扣減規定是針對整個會計計度8。由此可見,該條所欲處罰者為個別醫師之行為,而與其所提供之給付本身尚不具直接關連。據此,由於特定醫療給付內容不構成民法上之瑕疵給付,則健保醫師公會保有該給付尚難謂無法律上原因,從而健保保險人應不得請求返還之。

延伸閱讀

  1. 張道義,德國健康保險法支付制度法律關係的分析,台大法學論叢第30卷第6期,2011年11月,頁227-263。
  2. 陳曾基、 周麗芳,德國健康保險門診特約醫師整體診療報酬制度分析(上),台灣醫界第36卷第1期,1993年1月,頁27-30。
  3. 陳曾基、 周麗芳,德國健康保險門診特約醫師整體診療報酬制度分析(中),台灣醫界第36卷第2期,1993年2月,頁117-120。
  4. 陳曾基、 周麗芳,德國健康保險門診特約醫師整體診療報酬制度分析(下),台灣醫界第36卷第3期,1993年3月,頁196-199。

註釋

  1. 中文文獻詳參:張道義,德國健康保險法支付制度法律關係的分析,台大法學論叢第30卷第6期,2011年11月,頁231以下。 返回內文
  2. 中文文獻詳參:陳曾基、 周麗芳,德國健康保險門診特約醫師整體診療報酬制度分析(上) 、(中) 、(下),台灣醫界第36卷第1期至第3期,1993年1-3月。 返回內文
  3. Nölling, Honorarkürzung wegen fehlenden Fortbildungsnachweises nach § 95 d Abs. 3 SGB V, MedR 2018, 303, 304ff.  返回內文
  4. LSG NRW, Urt. v. 8. 3. 2017- L 11 KA 21/15.  返回內文
  5. SG München, Urt. v. 30. 9 .2016- S 49 KA 5196/15.  返回內文
  6. SG Münster, Urt. v. 26. 1. 2015- S 2 KA 33/13.  返回內文
  7. BSGE 61, 19; 66, 1.  返回內文
  8. Nölling, Honorarkürzung wegen fehlenden Fortbildungsnachweises nach § 95 d Abs. 3 SGB V, MedR 2018, 303, 306.  返回內文


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