马老师

案例一：某患者因转移性右下腹疼痛到某县医院就诊，经门诊检查后，以“阑尾炎”收入院暂行静脉输液治疗。入院当日夜间患者腹痛加重，家属告知值班护士后，护士电话通知值班医生，值班医生在电话上指示护士为患者肌肉注射盐酸哌替啶0.050g，4小时30分钟后患者死亡。患者死亡后，医患双方发生争议，死者尸检报告示：死亡原因为急性心梗。医疗事故技术鉴定为一级甲等医疗事故，医方负次要责任。医疗机构对死者家属给予经济补偿。在处理纠纷过程中，当日值班医生不承认夜间曾下达医嘱。

案例二：某孕妇因足月妊娠入住某医院，办理住院手续后，因医院床位紧张，院方让产妇回家待产。两日后的夜间，孕妇因自感胎动异常到院，值班护士给予查体后汇报值班医生，值班医生口头告知护士请孕妇回家待产，次日来院。孕妇次日到院检查，发现胎死腹中。该案最终医疗机构赔偿近15万元。

以上两个案例均涉及口头医嘱的下达与执行问题，且最终发生了患者或胎儿死亡的问题，医患争议较大，在处理争议的过程中，医护因口头医嘱是否下达的问题意见不一，无论是对医患纠纷的对外处理，还是对医护之间今后的工作配合，都造成了极大的困扰。

口头医嘱的概念

口头医嘱是指：医师在抢救或手术中不方便开具书面医嘱而口头发布的医嘱。根据该定义，口头医嘱的下达与执行仅限于抢救或手术中，且当时开具书面医嘱不方便，两个条件必须同时具备，缺一不可。

口头医嘱不规范使用的法律风险

临床管理中常见的不规范开具口头医嘱的情况一般发生在夜间或者病房值班医生因出席急诊、其他科室会诊或临时手术而离开病房的期间。值班护士发现患者发生病情变化后报告夜班医生或电话通知外出医生，这种情况下，医生根据护士汇报的情况进行初步判断后，大部分医生会通知听班医生或亲自到患者床前查看患者，然后下达医嘱由护士执行。部分医生由于制度意识不强，认为护理人员小题大做，未查看患者的情况下口头下达医嘱由护士执行，或直接嘱咐护理人员继续临床观察。

根据《执业医师法》、《护士条例》、《病历书写基本规范》、医疗护理核心制度等法律法规的规定，医师实施诊疗，出具医学文件，必须亲自诊查。护士对于不符合法律规定的医嘱，应当向开具医嘱的医师提出意见，必要时，向医院管理部门报告。法律法规之所以对口头医嘱的下达与执行给予限制，是因为医嘱行为是医疗服务合同中医方的主合同内容，患者接受的任何一项诊疗均来源于医嘱。即使是正确规范的医嘱，因医学科学本身的局限性、病情的复杂性、患者的个体差异、诊疗措施本身的风险性等有可能给患者带来难以预见的医源性损害。而不规范使用口头医嘱则具有更大的风险性，是对患者生命与健康安全的忽视。如因违反以上规定对患者造成损害，医疗机构及其医务人员应当承担民事赔偿责任；构成医疗事故的，由卫生行政部门对单位和个人给予行政处罚；情节严重的，依法追究刑事责任。

对临床护士说的话

长期以来，在医护的工作配合中，护士始终处于相对弱势的地位，对于医生开具的医嘱的合法合规性审查，往往不敢发声或发声后也不能得到正确、及时的回应。一旦发生纠纷，因医疗机构内部处于管理岗位的大部分也是医生专业出身，在内部追责方面，护士也很难为自己争取利益。基于以上原因，临床护士在医护配合中敢于质疑权威，向小伙伴的违规行为说“不”不仅仅是对患者安全的考虑，也是自身保护的需要。遇有违法下达口头医嘱的情况，如果不能及时纠正，应当采取请医生在备用医嘱本上书写口头医嘱的方法规避法律风险。对于既不亲自下达医嘱，又拒绝书写书面医嘱的，可以请当事医生以手机短信的形式发送给执行护士，短信内容应涵盖患者信息。医护本是一家，在疾病面前我们是伙伴和战友，合作的基础是互信互助，而不是相爱相杀。

在医学科学如此发达的今天，各种辅助医疗设备为医生、护士提供了极大的工作便利，但是，任何便利都替代不了医护人员的眼和手。医生、护士亲临患者身边，除了用你的专业帮助患者，更是用你镇静的表情、温暖的眼神、亲切的抚摸给患者以关怀和支持。

法条链接

《执业医师法》

第二十三条　医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书......

《护士条例》

第十七条　......护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗机构负责医疗服务管理的人员报告。

《病历书写基本规范》

第二十二条　（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第二十八条　......一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

最高人民检察院、公安部《关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》

第五十六条　医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，应予立案追诉。

具有下列情形之一的，属于本条规定的“严重不负责任”：

（一）擅离职守的；（二）无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；（三）未经批准擅自开展实验性医疗的；（四）严重违反查对、复核制度的；（五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；（六）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；（七）其他严重不负责任的情形。

本条规定的“严重损害就诊人身体健康”，是指造成就诊人严重残疾、重伤、感染艾滋病、病毒性肝炎等难以治愈的疾病或者其他严重损害就诊人身体健康的后果。

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• 本文授權資料來源：马老师话医法

马老师

• 医患纠纷处理一线的医院管理人员，工作经历包括临床护理、护理管理、医疗安全管理、护理学院法学课任课教师、律师，对于医院安全管理既有实战经验，又有理论水平。