王丽莎

一、我国精神障碍患者肇事肇祸的风险控制网络

最近几年，不断出现精神障碍患者肇事肇祸的事件，如2016年发生在武昌火车站面馆的砍头案，杀人者后被证实患有精神分裂症。^[1]这些事件造成了一定的公众恐慌。为控制精神障碍患者肇事肇祸这一社会风险，我国构建了强制医疗、非自愿医疗、疾病报告和综合治理“四位一体”的风险控制网络。

（一）强制医疗

我国《刑事诉讼法》第四章专章规定了依法不负刑事责任的精神障碍患者的强制医疗的程序，其中第二百八十四条对可以实施强制医疗的主体进行了明确，即实施了暴力行为，危害到公安安全或者严重危害了其他公民人身安全，并且经过法定程序鉴定后依法不负刑事责任的精神障碍患者（《刑事诉讼法》使用的“精神病人”的称谓），同时还需要满足该患者“有继续危害社会的可能”的要求。强制医疗是为了防止已经实施了暴力行为但依法不负刑事责任的精神障碍患者继续危害社会而采取的社会控制手段，是整个控制网络中最为严厉的方式，因此，对实施主体的要求也最严格，主体的范围也最窄。

（二）非自愿医疗

我国《精神卫生法》第三十条第一款首先确定了精神障碍患者住院接受治疗的原则是患者自愿，然后在第二款规定了例外的情形，即“已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的”或者“已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”严重精神障碍患者，不论患者本人是否“同意”，均应当让其住院接受治疗。这就是非自愿医疗的规定。该法第三十一条至第三十五条分别对符合第三十条第二款的第一项和第二项的患者入院程序进行了规定。根据法条，符合第三十条第一项的精神障碍患者，完全由其监护人决定其是否入院；而符合第三十条第二项的患者，如果经过鉴定（或再次鉴定）认为需要住院的，他的监护人就必须同意让其住院接受治疗。如果监护人阻碍患者入院或者患者入院后擅自离开医疗结构，可以由公安机关协助医疗机构采取措施让患者入院接受治疗。

这是对有自他伤危险性的已经伤害自身和虽然已经伤害他人但尚未构成刑事犯罪的精神障碍患者的社会控制手段。相比强制医疗，非自愿医疗是比较缓和的方式；而且，在该社会控制手段中监护人的地位已经凸显。

（三）疾病报告

我国《精神卫生法》第二十四条规定：“国务院卫生行政部门建立精神卫生监测网络，实行严重精神障碍发病报告制度，组织开展精神障碍发生状况、发展趋势等的监测和专题调查工作。精神卫生监测和严重精神障碍发病报告管理办法，由国务院卫生行政部门制定。 ” 2013年7月29日，国家卫生和计划生育委员会颁布的《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》中规定，对于临床诊断和病情评估为患有严重精神障碍的患者，当其实施了伤害他人的行为或者虽未实施行为但是有潜在伤害他人风险的，即《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定的情形，医疗机构应当进行严重精神障碍发病报告。

对伤害他人或有伤害他人危险的严重精神障碍患者进行发病报告，目的在于促进卫生、民政、残联以及社区治安管理等部门之间合作展开综合治理，对此类精神障碍患者实施共同的救治、帮扶和管理，从而尽可能地减少这些患者对他人和对社会的危害，保护公共安全。

（四）社会综合治理

近年来，政府在对严重精神障碍患者的管理方面采取了很多措施，如多部门协同合作，对患者实行“一站式”服务，将对患者的随访管理纳入到国家基本公共卫生服务项目中以及对相关监护人实施有奖监护制度等。其中，有奖监护制度是由赣州市2011年率先在兴国县埠头乡进行的肇事肇祸精神障碍患者救助监护试点中进行的有益尝试，2013年，赣州市在总结试点工作经验的基础上，出台了《肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助监护实施办法》，初步形成了“综治牵头组织、部门协同配合、财政全额保障、乡村监督管理、家庭主动参与”的有奖监护机制。^[2]赣州经验取得了良好的效果，2016年中央综合治理办公室牵头，出台了适用于全国范围的严重精神障碍患者监护以奖代补政策，这一政策已在全国20多个省铺开，各省在落实这一政策的同时，制定了严重精神障碍患者监护人申领看护管理补贴的相关规定。

二、风险控制网络中成年精神障碍患者的监护制度

在精神障碍患者肇事肇祸的“四位一体”风险控制网络中，有两项制度涉及监护，但这两项制度中的被监护人范围和监护职责与民法监护制度存在较大区别。

（一）被监护人的范围

民法中的被监护人是依法被认定为无民事行为能力或限制行为能力的成年人，《民法通则》中仅指精神障碍患者，《民法总则》将此主体扩大到非精神障碍患者。《精神卫生法》没有明确界定“被监护人”，从文义解释的角度来说，应当是指患有精神疾病的人。在综合治理措施之各地制定的关于严重精神障碍患者监护人职责的相关规定（以下简称“综合治理相关规定”）中，“被监护人”通常是指本辖区内所有患有严重精神障碍的病人，不过也有的省市仅仅规范“肇事肇祸的严重精神障碍患者”。

由此可见，民法、精神卫生法、综合治理相关规定中的被监护人的范围是逐渐缩小的。更为重要的是，民法意义上的被监护人属于无行为能力人或限制行为能力人必须经过《民事诉讼法》特别程序，才可以加以认定。而精神卫生法和综合治理相关规定中的被监护人不需要经过法院的法定程序加以认定，只要其患有精神疾病，或者其属于《精神卫生法》中规定的“严重精神障碍患者”，即需要由监护人代其行使各项权利。某种意义上，这些法律法规的规定实际上是突破了民法监护制度的范畴。

（二）监护职责

《民法总则》第三十五条第三款规定：“成年人的监护人履行监护职责，应当最大程度地尊重被监护人的真实意愿，保障并协助被监护人实施与其智力、精神健康状况相适应的民事法律行为。对被监护人有能力独立处理的事务，监护人不得干涉。”

《精神卫生法》赋予了严重精神障碍患者监护人在被监护人符合非自愿入院条件时的医疗决定权，即实施了伤害自己的行为或者有伤害自己的潜在风险的严重精神障碍患者，其监护人有权代替其做出是否入院治疗的决定；已经伤害他人或者有他伤风险的严重精神障碍患者，如果经过鉴定或者再次鉴定认为应当住院的，监护人应当同意其入院。

关于严重精神障碍患者监护人的监护职责，就目前网络上能查询到的规定来看，《北京市严重精神障碍患者监护人申领看护管理补贴的暂行办法》的规定最为详细。该办法第三条规定监护人有以下看护管理责任：购药及监督被监护人服药、报告被监护人居住地迁移及监护人变更等情况、每日观察被监护人病情变化情况、引导被监护人逐渐恢复社会功能、善待被监护人并防止其肇事肇祸、配合相关部门开展社区随访和管理等工作、及时报告被监护人失踪或下落不明后情况、及时诊治被监护人（根据病情变动评估结果可将被监护人送入精神专科医疗机构诊治）、及时将有伤害行为或有危险性的被监护人送至精神专科医疗机构诊治、履行接出院等相关责任。

同时，一些地区以合同的形式约定监护人的责任，如赣州市的做法是由乡镇（街道）与每一位肇事肇祸精神病患者的监护人单独签订有奖监护协议，以协议的形式明确监护人的监护责任，提高监护责任要求的强制性和约束力。

也就是说，《精神卫生法》和社会综合治理政策的相关规定对严重精神障碍患者监护人的责任进行了细化，使其内容更加具体，更具可实施性。

三、调整监护制度保护成年精神障碍患者权利

《精神卫生法》对严重精神障碍患者非自愿入院的规定，以及社会综合治理政策中“根据病情变动评估结果即可将被监护人送入精神专科医疗机构诊治”等规定，在《民法通则》的规范下并没有太大的问题，因为精神障碍患者已经被刻板地归为无民事行为能力或限制行为能力，基本上已经丧失了做任何决定的可能。然而，随着人权保护的发展、医学科学的进步、对弱势群体保护新理念的树立和立法技术的成熟，《民法总则》对成年精神障碍患者的监护权作出了新的规定，即作为被监护人的成年精神障碍患者的真实意愿应当得到最大程度的尊重，监护人不是完全代替被监护人实施民事法律行为，而应当保障并协助其实施和被监护人的智力和精神健康状况相适应的行为。现有的非自愿医疗制度和社会综合治理政策中的相关规定，与《民法总则》的规范存在冲突，需要深入探讨后加以协调和完善。

《民法总则》第三十五条第三款的规定，是对成年精神障碍患者残存自我决定能力的肯定，也是与当前弱势群体保护和人权保护理念相契合的。20世纪中叶，大陆法系国家中的法国、德国和日本等相继废除禁治产、准禁治产制度，修改成年监护制度，为行为能力欠缺成年人提供了弹性的保护。在德国监护制度中，以“法律上的照顾”代替“禁治产制度”后，“被照顾人”涵盖了“因心理疾患或身体上、精神上或心灵上的残疾而完全或部分地不能处理其事务的成年人”，与行为能力制度脱钩。^[3]“被照管人”不再对应 “无行为能力人”这一概念，而是由法院根据“被照管人”的具体情况来确定其是否需要被照管，及被照管的强度和范围。^[4]

我国此次《民法总则》的制定，也是秉持了这一理念。在这一理念下，如果成年精神障碍患者有伤害他人的行为或风险时，为了社会风险的控制，其监护人将其送入精神医疗机构是应被允许的；但是仅仅有伤害自己的行为或风险、甚至“病情发生波动”，就无视患者自身意愿将其送往精神医疗机构，就可能伤害其自我决定权。当然，为了保护患者的利益，采取必要的医疗措施是应当的，但是住院治疗这一限制人身自由的措施，可能构成行政力量或者监护人对被监护人人格权利的侵害。因此，《精神卫生法》第三十一条“非自愿医疗”，以及社会综合治理的相关规定，应当依据《民法总则》的规定进行相应的调整。

第一，对确实有伤害自己或他人的行为或危险的严重精神障碍患者，采取必要的救治是应当的，也是必要的。对于出现了伤害他人行为的严重精神障碍患者，在送往医院住院的同时，其监护人还应当向当地公安部门报告备案。患者伤害自己或他人的行为或危险实际是患者疾病的症状，在发病之初，可以由监护人同意将患者送往医院接受短期治疗；一旦症状消失，便应当立即对其进行认知能力的鉴定，以确定患者是否有入院治疗的决定能力。患者有决定能力的，应当听从其决定；无决定能力的，才可由监护人决定是否继续住院。

第二，在综合治理过程中，患者病情发生变化时，监护人应当帮助其获得必要的治疗，同时，结合社区精防医生对病情的评估，可以将患者送往精神专科医疗机构诊治。不符合非自愿医疗的条件，不得仅根据监护人同意就将患者收治入院；符合非自愿医疗条件的患者，适用非自愿医疗程序时要适用前文已述的原则。需要注意的是，对于部分地区对监护人的职责采取合同约定方式的，合同的内容必须在民法监护制度的框架下进行细化，不得违反《民法总则》的相关规定，否则，该条款可能无效或可被撤销。

参考文献

1. 戴先任.精神残疾的杀人嫌犯 为何没被强制收治？[EB/OL]．（2017-02-20）[2017-04-15]. http://news.xinhuanet.com/2017-02/20/c_1120497743.htm． 返回內文
2. 徐雅金.江西赣州为精神障碍患者监护人“发奖”[EB/OL]．（2016-11-10）[2017-05-02]. http://news.xinhuanet.com/health/2016-11/10/c_1119883662.htm. 返回內文
3. Helmut Köhler, BGB Allgmeiner Teil[M], Verlag C. H.Beck, 2008:123. 返回內文
4. 迪特尔•施瓦布．德国家庭法[M].王葆莳,译，北京：法律出版社，2010:462． 返回內文

• 本文授權資料來源：医药健康报告
• 本文系四川医事卫生法治研究中心立项资助项目“民法视角下精神障碍患者非自愿医疗制度的实证研究”（项目编号：YF14-Z02）的阶段性成果。发表在《医学与法学》2017年第4期。

王丽莎

• 北京中医药大学法律系副教授，北京兰台律师事务所律师，中国社会科学院法学所博士后，中国人民大学民商法学博士。中国法学会卫生法学理事、中国医师协会医学人文专业委员会青年委员会委员。本科曾学习临床医学，从事医学法学交叉学科理论、实务工作11年。
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